Licence de chiens 2011

Séguin Francine

Description

Licence de chiens 2011

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• Arts

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• Publié par: ylupotuk
• Nombre de lectures: 53
• Langue: Français

Extrait

S:\Secretariat\Mes Documents\formules\Formulaires\Administration\Licence de chiens 2011.doc

5000, rue des Loisirs, Saint-Mathieu-de-Beloeil (Québec) J3G 2C9

Tél.: [phone] / Fax: [phone] – Courriel:

[e-mail]

Site Internet :

www.saint-Mathieu-de-Beloeil.com

LICENCE POUR CHIENS

1. INSTRUCTIONS SI VOUS N’AVEZ PLUS DE CHIEN(S)

Si vous n’avez pas ou n’avez plus de chien(s), veuillez compléter les sections 3 et 6 et nous retourner

le formulaire dans l’enveloppe de retour ci-jointe avant le

___________________ 2011

.

2. INSTRUCTIONS SI VOUS AVEZ UN OU PLUSIEURS CHIENS

Veuillez compléter ce formulaire, sections 3, 4, 5 et 6 et nous retourner le tout (formulaire et

paiement) dans l’enveloppe de retour ci-jointe avant le

___________________ 2011

.

Sur réception du paiement, un reçu sera émis en guise de certificat et vous sera transmis par la poste

avec la ou les médailles.

3. REQUÉRANT

nom

prénom

adresse

Saint-Mathieu-de-Beloeil

téléphone

courriel

4. CHIEN(S)

sexe

M

nom, chien # 1

F

race

couleur

sexe

M

nom, chien # 2

F

race

couleur

sexe

M

nom, chien # 3

F

race

couleur

sexe

M

nom, chien # 4

F

race

couleur

5. COÛTS

Coût par licence : 20 $

nombre de chiens

_________ X 20 $ = _________

$

Veuillez libeller votre chèque au nom de :

Municipalité de Saint-Mathieu-de-Beloeil

6. SIGNATURE DU REQUÉRANT

J’ai pris connaissance des informations au verso.

signature

date

7. CERTIFICAT

(réservé à l’administration)

Licence chien No. 1 :

Numéro(s) de licence(s)

Licence chien No. 2 :

Licence chien No. 3 :

Licence chien No. 4

:

Paiement reçu (étampe)

Signature personne autorisée :