Enfoque diagnóstico y terapéutico del niño en coma

R. Palencia

Description

Resumen
Coma es un estado patológico caracterizado por inconsciencia profunda, con ojos cerrados, resistente a estímulos externos, que resulta de una disfunción del sistema reticular activador ascendente, bien en el tronco o en los hemisferios cerebrales. La situación de coma requiere habitualmente un período de inconsciencia de al menos una hora de duración, para distinguirlo del síncope, contusión cerebral o de otras situaciones de inconsciencia transitoria. Existen unos estados intermedios entre vigilia y coma que son la somnolencia o letargia y el estupor. En la somnolencia existe una tendencia al sueño, con disminución del estado de vigilia y facilidad para despertarse tras estímulos ligeros, con respuestas adecuadas. El estupor ocurre cuando la actividad física y mental está al mínimo y el sujeto sólo puede ser despertado parcial y temporalmente por estímulos externos fuertes y repetidos
al cesar los estímulos el individuo vuelve al estado previo de estupor...

Sujets

• Neurología
• Protocolo
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Nino
• Coma
• Children
• Treatment
• Diagnosis
• Guideline
• Neurology

Informations

• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2006
• Nombre de lectures: 25
• Langue: Español

Extrait

Bol SCCALP supl 1 26/4/06 11:03 Página 35
BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 35-41
Protocolos de Neurología
Enfoque diagnóstico y terapéutico del niño en coma
R. PALENCIA
Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina.Valladolid
INTRODUCCIÓN tuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. El coma
Coma es un estado patológico caracterizado por incons- se produce por enfermedades que originan una disfun-
ciencia profunda, con ojos cerrados, resistente a estímu- ción cerebral cortical bilateral, una disfunción del sistema
los externos, que resulta de una disfunción del sistema reticular ascendente activador o de ambas estructuras. Así,
reticular activador ascendente, bien en el tronco o en los para que una lesión produzca un coma tiene que afectar
hemisferios cerebrales. La situación de coma requiere al sistema reticular activador ascendente, bien a nivel del
habitualmente un período de inconsciencia de al menos tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral),
una hora de duración, para distinguirlo del síncope, con- hasta el diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una
tusión cerebral o de otras situaciones de inconsciencia lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca
transitoria. coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisféri-
Existen unos estados intermedios entre vigilia y coma cas pueden causar también coma por compresión tronco
que son la somnolencia o letargia y el estupor. En la som- encefálica secundaria a herniación transtentorial. Los tras-
nolencia existe una tendencia al sueño, con disminución del tornos metabólicos y las intoxicaciones son la causa más
estado de vigilia y facilidad para despertarse tras estímulos frecuente de coma sin signos de focalidad y función tron-
ligeros, con respuestas adecuadas. El estupor ocurre cuan- co encefálica intacta.
do la actividad física y mental está al mínimo y el sujeto sólo
puede ser despertado parcial y temporalmente por estímu- ETIOLOGÍA DEL COMA
los externos fuertes y repetidos; al cesar los estímulos el indi- Una clasificación sencilla permite diferenciar a los comas
viduo vuelve al estado previo de estupor. en originados por causas estructurales (orgánicas) o meta-
bólicas-tóxicas.
FISIOPATOLOGÍA • Entre las causas estructurales se incluyen traumatismos,
La conciencia –el estado de alerta- es el resultado de tumores, enfermedades vasculares (originan un coma
la activación de la corteza hemisférica cerebral por impul- agudo en niños aparentemente sanos), infecciones, hidro-
sos que proceden de grupos de neuronas que constituyen cefalia. Un mecanismo importante por el que estas cau-
el sistema reticular activador ascendente, el cual se loca- sas originan el coma es mediante la herniación de las
liza fundamentalmente desde la parte rostral de la pro- estructuras del tronco cerebral.
Correspondencia: Dr. R. Palencia. Colón 8-4ºA. 47005 Valladolid
Correo electrónico: [e-mail]
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales,
siempre que se cite el trabajo original.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 35Bol SCCALP supl 1 26/4/06 11:03 Página 36
Enfoque diagnóstico y terapéutico del niño en coma
• Como causas metabólicas y tóxicas debe incluirse la hipo- intracraneal. El coma precedido por somnolencia o inesta-
xia-isquemia (la causa más frecuente en el período neo- bilidad sugiere la ingesta de un tóxico. La fiebre sugiere una
natal), trastornos metabólicos intrínsecos (en especial en infección aguda o una complicación de enfermedad infec-
neonatos y lactantes), intoxicaciones agudas, trastornos ciosa como la encefalitis aguda diseminada, síndrome de Reye
paroxísticos como crisis epilépticas o de migraña, cau- o trastorno mitocondrial y una historia de cefalea puede suge-
sas endocrinas. rir una hipertensión endocraneal. En caso de traumatismo,
Algunas patologías psiquiátricas como trastornos de el coma puede presentarse desde el momento del impacto o
conversión, ansiedad, pánico, pueden presentarse con mani- aparecer tras un intervalo de lucidez, lo que justifica el estu-
festaciones neurológicas incluyendo afectación de la con- dio radiológico del cráneo para descartar una lesión expan-
ciencia, real o aparente. siva como un hematoma epidural. Los niños con diabetes
Un grupo especial de situaciones lo constituyen los pueden llegar al coma por hipoglucemia o cetoacidosis.
comas recurrentes: la aparición del coma se repite a lo largo
del tiempo por lo que debe conocerse su etiología para poder Exploración general
iniciar una inmediata terapéutica del episodio agudo y así Comienza con la valoración de los signos vitales inclu-
prevenir la recurrencia. El cuadro clínico, en el que desta- yendo la temperatura corporal (la fiebre sugiere infección
ca la afectación del nivel de conciencia (estupor, letargia, pero también puede estar causada por una anomalía del
coma) suele estar precedido o acompañado por vómitos, control central de la temperatura), frecuencia cardíaca (una
ataxia y, en ocasiones, crisis convulsivas. Pueden relacio- taquicardia hace pensar en shock hipovolémico o ser secun-
narse con diversas etiologías: enfermedades metabólicas daria a la fiebre o a insuficiencia cardíaca, mientras que la
hereditarias (trastornos mitocondriales, acidemias orgáni- bradicardia se relaciona con daño miocárdico o aumento de
cas, trastornos del ciclo de la urea, intolerancia familiar a la la presión intracraneal), respiración (una hiperventilación
proteína lisina, trastornos del metabolismo de los hidratos puede relacionarse con un trastorno de la oxigenación o
de carbono), síndrome de Munchausen, epilepsia, migraña, lesiones del tronco del encéfalo) y presión arterial (la hipo-
vómitos cíclicos. tensión se ve en el shock o ingesta de algunas drogas y la
hipertensión puede verse en la encefalopatía hipertensiva
VALORACIÓN DEL PACIENTE EN COMA o ser un mecanismo compensador para asegurar la perfu-
El coma es una urgencia neurológica que requiere la sión cerebral en casos de hipertensión endocraneal o shock).
puesta en marcha inmediata de una serie medidas que inclu- La inspección permite apreciar la postura corporal, señales
yen el inmediato soporte vital (vía aérea permeable, circu- de traumatismos, presencia de hemorragias cutáneo-muco-
lación, mantenimiento de la respiración), identificación de sas, exantemas, etc. La cianosis sugiere una mala oxigena-
la causa y la instauración de un tratamiento específico. Una ción, la ictericia aparece en casos de fallo hepático, palidez
vez estabilizado el paciente y descartada patología quirúr- extrema se ve en casos de anemia o shock y el enrojecimiento
gica urgente, la identificación de la causa es importante para en la intoxicación por monóxido de carbono. El olor del alien-
instaurar un tratamiento específico y, en este sentido, la his- to puede ser orientativo en la intoxicación por alcohol, ceto-
toria clínica y la exploración (general y neurológica) son fun- acidosis diabética (dulce afrutado) o uremia (a orina). La
damentales. exploración cardiovascular puede evidenciar una cardio-
patía congénita o una endocarditis, ambas posible punto de
Historia clínica partida para la formación de un absceso intracraneal.
Se realizará a expensas de las personas que acompañen
al paciente, valorando la forma de comienzo, tiempo de evo- Exploración neurológica
lución, enfermedades conocidas en el niño, posibles trau- Para valorar el nivel de conciencia existen una serie de
matismos, medicación que toma o que pueda haber en casa. escalas de las que la más conocida y empleada es la escala
El comienzo brusco de un coma en un niño que previa- de Glasgow que da una puntuación de 3 a 15, basada en
mente estaba sano sugiere una convulsión o una hemorragia la mejor respuesta a estímulos de tres tipos: apertura de ojos,
36 VOL. 46 SUPL. 1, 2006Bol SCCALP supl 1 26/4/06 11:03 Página 37
R. PALENCIA
TABLA I. PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA Y MODIFICACIONES PARA NIÑOS.
Signo Escala de Glasgow Modificada para niños Puntuación
Ojos abiertos Espontáneamente Espontáneamente 4
Al ordenárselo Al sonido 3
Al dolor Al dolor 2
No No 1
Respuesta verbal Orientado Verbalización apropiada a edad
Orienta el sonido, fija y sigue,
sonrisa social 5
Confuso