Mission sur la gestion du risque

Inspection Générale Des Affaires Sociales, Bocquet Pierre-Yves, Peltier Michel

Description

Par une lettre de mission du 19 mai 2010, la ministre de la santé et des sports a saisi l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) d'une mission sur la gestion du risque. Cette mission intervient dans le contexte de mise en oeuvre des dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (« HPST »), qui prévoit l'élaboration sous l'égide des agences régionales de santé (ARS) d'un programme régional de gestion du risque (PRGDR) pluriannuel, révisable chaque année. La première partie du rapport est consacrée à l'évolution de la notion de gestion du risque et au cadre actuel de mise en oeuvre de cette politique ; la seconde partie est consacrée à la contribution des ARS à la gestion du risque et la troisième partie reprend les recommandations de la mission à propos du dispositif général de pilotage de la gestion du risque et de la mise en oeuvre du PRGDR sous l'égide des ARS.

Sujets

• Santé publique
• Risqué
• Agence régionale de santé
• Assurance maladie
• Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
• Proposition
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 janvier 2011
• Nombre de lectures: 17
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2010-163P
Mission sur la gestion du risque

RAPPORT
Établi par

Pierre-Yves BOCQUET Michel PELTIER
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

- Décembre 2010 -IGAS, RAPPORT N°RM2010-163P 3
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Synthèse
[1] Par une lettre de mission du 19 mai 2010, la ministre de la santé et des sports a saisi
l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) d’une mission sur la gestion du risque.
[2] Cette mission intervient dans le contexte de mise en œuvre des dispositions de la loi du
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
(« HPST »), qui prévoit l’élaboration sous l’égide des agences régionales de santé (ARS) d’un
programme régional de gestion du risque (PRGDR) pluriannuel, révisable chaque année. Il était
demandé à l’IGAS de vérifier le caractère opérationnel de la méthode qui a été définie pour la
préparation du PRGDR et des contrats ayant vocation à lier sur cette question les ARS et les
organismes et services d’assurance maladie de leur ressort.
[3] Pour répondre à sa commande, la mission s’est tout d’abord attachée à lever les nombreuses
ambiguïtés dont le terme et le concept de gestion du risque sont aujourd’hui entourés.
[4] Cette notion peut être définie comme l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer
l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût. Mais ce terme
est par ailleurs devenu dans les années 2000 un enjeu institutionnel majeur entre l’Etat et
l’assurance maladie, dans la mesure où la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS) en a fait le principal mot d’ordre de sa stratégie de mise en œuvre de la loi du
13 août 2004, et qu’il a été ensuite au cœur des débats auxquels la loi HPST a donné lieu.
[5] La mission s’en est tenue, dans les développements de son rapport, à la définition énoncée
précédemment, dont elle a ensuite envisagé toutes les conséquences opérationnelles, pour les ARS
comme pour l’administration centrale et pour l’assurance maladie, au niveau national et au niveau
régional. Mais il est permis de s’interroger sur l’intérêt de conserver un terme aussi lourdement
chargé, qui, par les débats qu’il a suscités et suscitent encore parfois, peut être en lui-même un
obstacle à une correcte appropriation de ses enjeux sous-jacents par les acteurs – enjeux qui n’ont
rien de syntaxique, i.e. la nécessité d’améliorer l’efficience du système de santé, et de dédier à cet
objectif des moyens conceptuels et opérationnels significatifs.
[6] Sur le fond, le rapport relève que la loi HPST fait de la gestion du risque un domaine partagé
entre l’Etat et l’assurance maladie, et entre le niveau régional et le niveau national, mais n’explicite
pas les règles qui gouvernent ce partage. Cette situation explique pour une large partie les
interrogations sur les conditions de mise en œuvre du PRGDR que la mission a recueillies auprès
des acteurs qu’elle a rencontrés.
[7] Dans ce contexte, et pour lever ces questions de définition et de périmètre, la mission s’est
efforcée de décrire de façon aussi précise que possible les activités qui participent concrètement
d’une politique de gestion du risque, d’identifier les acteurs juridiquement en charge de la mise en
œuvre de ces activités et enfin d’évaluer les moyens dont ils disposent pour le faire. Ces analyses
dessinent une complémentarité dans les interventions de l’Etat et de l’assurance-maladie en matière
de gestion du risque, compte tenu de ce que sont aujourd’hui leurs compétences juridiques et leurs
moyens, ainsi qu’entre le niveau national et le niveau régional :
 sur le plan juridique, l’assurance maladie est principalement responsable des actions de
gestion du risque dans le secteur ambulatoire, tandis que l’Etat est principalement
responsable du développement de la gestion du risque dans les secteurs hospitalier et
médico-social, et, pour la mission, il n’y a pas de raison de remettre en cause cette
répartition ; 4 IGAS, RAPPORT N°RM2010-163P
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
 par contre, il est essentiel que l’Etat et assurance-maladie travaillent de concert sur les
« sujets-frontières » qui nécessitent d’articuler des interventions auprès des professionnels
de santé en ville et à l’hôpital ; la plupart des dix priorités nationales de gestion du risque
fixées aux ARS pour 2010-2011 portent opportunément sur ce type de sujets ;
 la conception et la mise en œuvre d’actions de gestion du risque suppose un investissement
important du niveau national, qui a vocation à mobiliser conjointement les moyens de
l’administration centrale et de l’assurance maladie, ce qui n’est pas encore véritablement le
cas ; cet enjeu doit être intégré dans le pilotage national des ARS ;
 l’appropriation par les personnels des ARS des enjeux de la gestion du risque, c’est-à-dire
le renforcement dans leurs actions de la prise en compte de la problématique de
l’amélioration de l’efficience du système de santé, n’est pas absolument naturelle et devra
être une priorité managériale majeure pour les directeurs d’agence dans les années à venir ;
 sur le plan opérationnel, il est également souhaitable que les moyens de la CNAMTS sur
les métiers qu’elle est seule à assurer et qui participent de la gestion du risque (métiers du
contact et du contrôle) puissent être mobilisés sur des thèmes de gestion du risque plus
larges que les seuls domaines d’intervention de l’assurance maladie.
[8] Les propositions du rapport sont guidées par ces principes généraux. Au niveau national, la
mission recommande de faire du contrat entre l’Etat et l’Union nationale des caisses d’assurance
maladie (UNCAM) le cadre général de la politique de gestion du risque mise en œuvre par l’Etat et
l’assurance maladie, et de consacrer le conseil national de pilotage (CNP) comme instance
d’arbitrage en la matière, au-delà de sa fonction de pilotage des ARS. Afin d’organiser
concrètement ce partenariat au niveau national, elle préconise la définition de programmes
nationaux de gestion du risque communs entre l’Etat et l’assurance maladie, et la constitution d’une
cellule conjointe pour les préparer et en suivre la mise en œuvre.
[9] Elle souligne également la nécessité de structurer la fonction de pilotage des ARS au sein du
secrétariat général, et recommande d’articuler le pilotage par objectifs des agences sur les sujets de
gestion du risque avec celui des organismes d’assurance maladie assuré par les caisses nationales,
et notamment la CNAMTS, sur ce domaine partagé.
[10] Au niveau régional, elle formule quelques propositions pour aider les directeurs d’ARS à
diffuser « l’esprit de la gestion du risque » au sein de leurs équipes car, pour la mission, le
développement de l’efficience du système de santé, qui est l’objectif principal d’une politique de
gestion du risque, doit irriguer t