FICHE MEDICALE et Autorisation Parentale Je soussign(e) NOM ...................................................... PRNOMS ...................................................................... DATE DE NAISSANCE ................................................... TUTEUR LGAL DE LENFANT ..................................... autorise toute intervention chirurgicale urgente juge indispensable par le mdecin du Stage. Et pour les enfants de plus de treize ans : qautoriseqnautorise pas le stagiaire effectuer des sorties non accompagnes. jusqu 17hqjusqu 19hqjusqu 21hqau-delq P.S.: Lorsque le stagiaire sort seul, il n9est plus sous la responsabilit du Stage. Fait : le ......../ ......../ 2010 Signature:
Toute fiche non remplie vaut autorisation Date de la dernire vaccination antittanique : ......................................................................................... Etes-vous asmathique ? .................................................. Etes-vous diabtique ? .................................................... Etes-vous pileptique ? ................................................... Prenez-vous des tranquilisants ? .................................... Etes-vous suivi pour une affection chronique ? ............... Laquelle ? ........................................................................ Ncssite-t-elle un traitement permanent ? .................... Lequel ? ........................................................................... Autres renseignements : ................................................. VOTRE NIVEAU Danse Classique, Jazz, et Contemporain Je suis encore lveqDbutants 1ercycleq suis danseurqlmentaire 1erdegrq Je(se)lmentaire 2edegrq Je suis professeurqlmentaire 3edegrq (ancien degr moyen) rq* Suprieu *esseurs, Danseurs, e dans le nivea ts eur *2.)aruaylsruoc2euripSuet1(rsrieureseauSupahgr,itrtpocelivinS)ctrPfo(piruuSneonsiesofPrsLeircsnitnoressl
LE STAGE
lLes cours, les repas et linternat ont lieu lint-rieur du mme tablissement, le lyce David dAngers, magnifique et immense uvre dart situe au Centre Ville, rue Paul Langevin, place du Lyce, et rue Clestin Port 49000 ANGERS (FRANCE). lLes btiments que nous occupons sont entire-ment rnovs. lQuatre grandes salles de cours (1 400 m2). lInternat au lyce par chambres de 2, 3, ou 4. Trois repas par jour + un goter. lApporter draps et couverture ou sac de couchage. lLes mineurs sont encadrs jour et nuit. lLa Direction ne pourra tre tenue pour responsable de vols ou de destruction de materiel apparte-nant au stagiaire. lAnimation:Une animation permanente a lieu sur les locaux du Stage. Soires organises. Prparation du spectacle de Fin de Stage. lLes stagiaires internes qui le souhaitent sont attendus la gare SNCF d9Angers dite Gare d9Angers Saint Laud et transports jusqu9au lieu du stage ; et en fin de stage, reconduits la gare d9Angers. Internat:9 juillet partir de 14h, au 15 juillet {Externat:10 juillet le matin 8h30, au 14 juillet avant 12h. au soir. lPour les arrives en avion, nous allons cher-cherlesstagiairesetlesreconduisonsleltarajreot-. port de Nantes, avec un supplment pour lAn e pa1trhigm30oridsneeaPegtaraeirssdteanudjTe.oGus.roVd.n,h2huiihsut3on0ierpevailurllenatmrutoosdreroirucntheee., l,ueiqanotdiluedetant,auarcshCMia,lbraidnuduses,jteaux,m arboretum, fontaines, p x e vviilslietessdqeuiFreanncchea.ntent,danslunedesplusjolies lA trois minutes du Centre Ville, le Lac de Maine (90 hectares) et ses es ermetten jeuxetsportsnauritviqueps,tennist,:bsawiignn,ardaens-, donnes pdestres et camping.
lASSOCIATIONINTERNATIONALE DE DANSE D ANGERS
FRANCE prsente le 34eStage International du 9 au 15 juillet EXTERNAT - 1/2 pension - INTERNAT deDANSE* ANGERS2010
- CLASSIQUE*
CONTEMPORAIN -- JAZZ - COMDIE MUSICALE
CARACTERE -
- BARRE A TERRE
- DANSE BRSILIENNE
Renseignements : Association Internationale d e D A N S E d A N GER S 28, rue du Docteur Sylvestre 49570 MONTJEAN SUR LOIRE Tl./Fax:02 41 36 06 55 www.stage-danse-angers.fr