Module Intégré Néphrologie Endocrinologie

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Niveau: Supérieur
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE Plan de cours I – RAPPEL EMBRYOLOGIQUE II – RAPPEL HISTOLOGIQUE A - Le lobule thyroïdien B - La vésiculogénèse (ou folliculogénèse) normale C - Le cycle fonctionnel III – MOYENS DE DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE A – la cytoponction thyroïdienne B – l'examen extemporané C – les immunomarquages IV – PATHOLOGIE BENIGNE NON TUMORALE A – Les goitres hyperplasiques a1 - Goitre parenchymateux simple a2 - Goitre toxique diffus : Maladie de Graves - Basedow a3 - Goitre toxique nodulaire : adénome toxique B – Les thyroïdites b1 - Aiguë b2 - Thyroïdite subaiguë : Maladie de De Quervain C - Thyroïdites chroniques : c1- Thyroïdites auto-immunes c2- Thyroïdite chronique fibreuse de Riedel V – PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE A – les tumeurs bénignes d'origine embryonnaire a1 - Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT) a2 - thyroïdes aberrantes B - tumeurs bénignes acquises : adénome

• thyroïde


• glande


• a2 - goitre toxique


• vésicules thyroïdiennes


• thyroïdite


• cellules oncocytaires


• relation avec l'auto-immunité


• moyens de diagnostic anatomo


• origine endodermique


• capsule fibro hyaline

Sujets

• Thyroïde
• Glande
• Thyroïdite

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Extrait

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Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE

Plan de cours

I – RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

II – RAPPEL HISTOLOGIQUE

A - Le lobule thyroïdien

B - La vésiculogénèse (ou folliculogénèse) normale

C - Le cycle fonctionnel

III – MOYENS DE DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE

A – la cytoponction thyroïdienne

B – l’examen extemporané

C – les immunomarquages

IV – PATHOLOGIE BENIGNE NON TUMORALE

A – Les goitres hyperplasiques

a1 - Goitre parenchymateux simple

a2 - Goitre toxique diffus : Maladie de Graves - Basedow

a3 - Goitre toxique nodulaire : adénome toxique

B – Les thyroïdites

b1 - Aiguë

b2 - Thyroïdite subaiguë : Maladie de De Quervain

C - Thyroïdites chroniques :

c1- Thyroïdites auto-immunes

c2- Thyroïdite chronique fibreuse de Riedel

V – PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE

A – les tumeurs bénignes d’origine embryonnaire

a1 - Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT)

a2 - thyroïdes aberrantes

B - tumeurs bénignes acquises : adénome

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I – Rappel embryologique

La thyroïde a une double origine embryologique :

- la glande thyroïde se développe normalement à partir du canal thyréoglosse naissant à la base de la

langue ; il est d’origine endodermique. Cette formation prolifère et émigre vers le bas, suivant la ligne

médiane en avant de la bouche trachéale jusqu’au siège définitif de la glande. Son bourgeon distal se

différencie en cordons thyroïdiens puis en vésicules.

- cette ébauche médiane fusionne avec deux ébauches latérales issues de la 4

ème

poche branchiale

ou corps ultimo-branchiaux. Les corps ultimo-branchiaux donneront naissance aux cellules C para

folliculaires qui sécrètent la calcitonine.

II – Rappel histologique

La thyroïde est divisée en lobules composés de follicules ou vésicules. Ces lobules sont séparés par

des cloisons conjonctivo-hyalines.

Les vésicules thyroïdiennes sont bordées par des cellules épithéliales sécrétant un matériel central

éosinophile, la colloïde.

Dans une thyroïde normale, chaque lobule a un aspect « en mosaïque » car les vésicules sont à des

stades fonctionnels différents (au repos, sécrétoire, excrétoire).

Des cellules C para folliculaires sont disséminées dans l’épithélium vésiculaire ou sont regroupées en

amas entre les follicules.

Des vestiges de corps ultimo-branchiaux peuvent également être retrouvés entre les follicules et sont

appelés « solid cell nests ».

III – Moyens de diagnostic anatomo-pathologique

A - La cytoponction thyroïdienne

Effectuée sous échographie ou non, elle n’est qu’une approche au diagnostic.

On ne ponctionne que les nodules de plus de1 cm.

On ne ponctionne pas les goitres multinodulaires.

On évite de ponctionner les nodules chez l’homme.

4 résultats sont possibles :

- cytologie non significative (mal fixée, ou pauci cellulaire)

- cytologie bénigne (surveillance)

- cytologie suspecte (intervention chirurgicale)

- cytologie maligne (intervention chirurgicale)

B - L’examen extemporané

C’est un temps essentiel du diagnostic anatomo-pathologique per opératoire. Il peut modifier le geste

chirurgical. Il comporte un examen macroscopique essentiel et minutieux de la glande et un temps

microscopique diagnostique.

C - Les immunomarquages

Plusieurs anticorps appliqués sur des coupes histologiques nous permettent de différencier les

tumeurs d’origine épithéliale vésiculaire des tumeurs dérivées des cellules C para folliculaires.

Il s’agit de l’anticorps anti-thyroglobuline pour les cellules vésiculaires, de l’anticorps anti-calcitonine

et anti-carcinome embryonnaire (ACE) pour les cellules C.

D - Quelques définitions

- Goitre : toute augmentation de volume du corps thyroïde quelle qu’en soit la nature (inflammatoire,

hyperplasique, tumorale ou autre).

On parle de goitre diffus, goitre colloïde ou goitre parenchymateux.

- Adénome : nodule unique, bien limité, entouré d’une capsule régulière.

IV – Pathologie bénigne non tumorale

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A – Les goîtres hyperplasiques

a1 - Goître parenchymateux simple

Il existe souvent un contexte particulier, comme un déficit iodé, un déficit chimio-induit. Mais le

tableau peut être sporadique.

Macroscopie : la thyroïde est augmentée de volume et de taille soit de façon diffuse soit localisée.

A la coupe, il existe de multiples nodules bien limités sans ou avec une capsule fine, souvent d’aspect

colloïde.

Microscopie : la vésiculogénèse est anormale, reprenant des aspect des différents stades de la

vésiculogénèse pendant l’embryogénèse : trabéculaire, microvésiculaire, ou macrovésiculaire.

L’aspect est souvent polymorphe d’un territoire à l’autre.

L’évolution peut se faire avec des remaniements inflammatoires, nécrotiques, et/ou kystiques. Sur le

plan clinique il y a une évolution possible vers l’hyperthyroïdie.

Il faut toujours se méfier d’une forme associée à un cancer.

a2 - Goitre toxique diffus ou hyperthyroïdie auto-immune ou maladie de Graves -

Basedow

Dans la maladie de Basedow, l’hyperplasie et l’hypertrophie sont dues à des immunoglobulines TSH

like (Ac dirigés contre le récepteur de la TSH) qui se lient aux récepteurs membranaires de la cellule

vésiculaire et déclenchent une succession d’événements intra cellulaires qui vont permettre une

production accrue d’hormones thyroïdiennes.

Cette hyperthyroïdie touche surtout la femme et semble en relation avec l’auto-immunité.

Macroscopie : la thyroïde est augmentée de volume de façon diffuse, pèse de 50 à 150 g. Le

parenchyme, à la coupe, est rouge foncé (= goitre).

Microscopie :

- l’architecture lobulée est conservée.

- les cellules folliculaires ont un revêtement cylindrique haut avec cytoplasme pâle.

- la colloïde est peu abondante, voire absente et pâle.

Le traitement par l’iode radioactif entraîne une atrophie et une destruction des éléments vésiculaires,

une fibrose, une métaplasie oncocytaire.

Lorsque le traitement est inefficace, une thyroïdectomie totale est nécessaire.

B - Les thyroïdites :

b1- Thyroïdite aiguë

: d’origine infectieuse hématogène ou secondaire à une infection de

voisinage, elles sont exceptionnelles.

b2- Thyroïdite subaiguë

granulomateuse ou maladie de De Quervain

: thyroïdite à cellules

géantes

Cliniquement, après une rhinopharyngite, il existe une tuméfaction douloureuse de la glande. Non

traitée, elle évolue par poussées, pouvant entraîner une insuffisance thyroïdienne.

Il s’agit d’une pathologie assez rare.

Macroscopie : augmentation de volume souvent asymétrique ; la glande est plus ou moins indurée.

Microscopie : l’infiltrat inflammatoire détruit les vésicules thyroïdiennes. Cet infiltrat est composé de

lymphocytes, plasmocytes, histiocytes et cellules géantes formant des granulomes tuberculoïdes.

C – Thyroïdite chroniques

c1 – Thyroïdite chronique lymphocytaire auto-immune ou maladie de Hashimoto

Clinique : l’affection touche surtout la femme (20/1), elle peut s’accompagner d’une euthyroïdie ou

parfois d’une hyperthyroïdie mais le plus souvent d’une hypothyroïdie franche.

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C’est la plus fréquente des thyroïdites.

Signes biologiques : anticorps anti-thyroglobuline et/ou anti-microsomes

Macroscopie : goitre symétrique : augmentation de volume de la glande avec accentuation de la

lobulation.

Microscopie : l’infiltration lymphoplasmocytaire avec formation de follicules lymphoïdes à centre clair

remplace progressivement les vésicules thyroïdiennes. Ces dernières présentent une atrophie et une

métaplasie oncocytaire.

c2 - Thyroïdite fibreuse de Riedel : thyroïdite ligneuse

Clinique : évolution sur un mode insidieux. La glande est dure, fixée, pouvant entraîner des signes de

compression (pouvant parfois poser des problèmes de diagnostic différentiel avec un cancer).

L’affection est exceptionnelle et se rencontre après 60 ans.

Macroscopie : la glande est dure, adhérente aux tissus voisins.

Microscopie : fibrose dense et mutilante détruisant totalement les vésicules thyroïdiennes.

V – Pathologie tumorale bénigne

A - Tumeurs bénignes d’origine embryonnaire

a1 – Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT)

C’est la persistance anormale de vestiges du canal thyréoglosse.

Ces lésions sont situées sur la ligne médiane depuis la base de langue jusqu’à la peau du creux sus-

sternal.

Le kyste peut mesurer plusieurs centimètres. Il est en général en contact avec l’os hyoïde (qui est

enlevé lors de l’exérèse chirurgicale).

Ces formations vestigiales sont tapissées d’un épithélium variable selon les cas et les points

(cylindrique simple ou cilié, muco sécrétant ou épidermoïde) ; il peut être ulcéré ou dissocié par un

granulome inflammatoire.

Des vésicules thyroïdiennes plus ou moins bien formées existent dans le tissu conjonctif de voisinage

et permettent d’authentifier la dysgénèse

a2 – Thyroïdes aberrantes

Elles sont toujours sur la ligne médiane (thyroïde linguale, sous hyoïdienne, goitre médiastinal).

Attention : tout tissu thyroïdien en situation latéro cervicale (même très différencié) doit être considéré

comme métastatique et un cancer primitif de la thyroïde doit être recherché.

B- Tumeurs bénignes acquises

L’adénome : c’est la pathologie la plus fréquente dans la thyroïde(80 % des nodules opérés).

Macroscopie : il s’agit d’un nodule unique, bien limité par une capsule fine. Ce nodule déforme le lobe

thyroïdien. A la coupe, il est colloïde, poisseux, plus ou moins charnu et peut présenter, selon sa taille

et son ancienneté, des remaniements hémorragiques, fibreux, parfois des calcifications.

Microscopie : toutes les vésicules sont au même stade fonctionnel (disparition de l’aspect en

mosaïque), entourée d’une capsule fibro hyaline plus ou moins épaisse et refoulant le parenchyme

voisin.

De nombreuses formes histologiques peuvent être rencontrées :

- selon le type architectural, la taille des cellules, on distingue :

- l’adénome normo folliculaire

- l’adénome macro folliculaire (ou adénome colloïde)

- l’adénome micro folliculaire (ou foetal)

- l’adénome trabéculaire ou solide (cette dernière entité souvent très cellulaire peut parfois

poser des problèmes de diagnostic différentiel avec certains carcinomes folliculaires différenciés

encapsulés).

- selon le type cellulaire : il convient d’individualiser une forme particulière d’adénome : l’adénome à

cellules oxyphiles ou cellules de Hürtle encore appelé oncocytome.

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Longtemps considéré comme une tumeur à potentiel évolutif incertain, ce type particulier est

actuellement considéré comme bénin lorsqu’il prend l’aspect d’un adénome.

Sa caractéristique essentielle est liée au caractère histologique de la cellule qui le compose.

Il s’agit de cellules oncocytaires : ce sont des cellules vésiculaires de grande taille, à cytoplasme

abondant éosinophile, rempli en fait de nombreuses mitochondries.

Le noyau est souvent irrégulier, hyperchromatique.

Les cellules prennent souvent une architecture trabéculaire, solide.

L’examen microscopique de toute la capsule entourant l’adénome est parfois nécessaire afin

d’affirmer le caractère bénin de la lésion.