“Les normes du corps : autour de l’éthique clinique”

Frans Tassigny

Description

Je suis philosophe de formation. La question qui, sans doute, guide l’ensemble de mon travail, est celle de la liberté politique, articulée à une analyse de la dynamique institutionnelle des cités et des conflits civils et des rapports de force qui nourrissent cette dynamique.
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Extrait

Intervention de Marie Gaille lors de la séance“Les normes du corps : autour de l’éthique clinique” (18 mai 2012 – séminaire “Que font les normes ?”)

Plan :

- Introduction : la question des processus de subjectivation – Un objet, une démarche : les normes, la réflexion philosophique - Les normes morales relatives au corps et à la santé : un monde bruyant et polémique - Les enjeux du pluralisme moral : recherche norme universelle désespérément ? - Comment « faire sortir les questions embarrassantes du placard » ? - Retrouver et promouvoir le sujet derrière les conflits des normes morales.

INTRODUCTION : LA QUESTION DES PROCESSUS DE SUBJECTIVATION

Je suis philosophe de formation. La question qui, sans doute, guide l’ensemble de mon travail, est celle de la liberté politique, articulée à une analyse de la dynamique institutionnelle des cités et des conflits civils et des rapports de force qui nourrissent cette dynamique. C’est un cadre que j’ai formulé et explicité dans mon travail de thèse sur la pensée de Machiavel et ses usages dans la philosophie contemporaine de la 1 démocratie .

Cette question se prolonge, dans un tel cadre d’analyse, dans celle des processus de subjectivation à l’œuvre dans la vie politique des cités, au sens où Jacques Rancière entend ce terme, de luttes en faveur de sa propre subjectivation ou de celle d’autrui, ou encore d’évolution de la citoyenneté, de son sens et de son contenu, selon la perspective 2 développée par Étienne Balibar ). Sans doute le « sujet » ne se constitue-t-il pas de façon intégrale dans l’espace politique, mais cet espace constitue néanmoins un cadre déterminant pour lui, à travers les droits, les capacités et les capabilités qui lui sont conférés, et jusque 3 dans les espaces qu’il laisse vierges de toute intervention juridique .

Au fil des années, j’ai privilégié l’examen d’un « lieu » d’exercice de cette liberté politique, de déploiement ou de remise en cause du « sujet » qui me paraît tout à fait essentiel : celui des pratiques relatives au corps et à la santé. Ce choix a certainement été nourri par la lecture de l’œuvre de Michel Foucault qui a su mettre en évidence l’importance de la maîtrise et de la discipline des corps et des choix en matière de santé, de vie, de procréation et de mort pour le gouvernement des hommes, notamment à partir du 18ème siècle. J’ai donc en ligne de mire le sujet politique (qui n’est pas nécessairement un citoyen, a fortiori – rappelons-le, dans un monde globalisé et marqué par de forts mouvements migratoires), en tant qu’il a un corps. Dans ce cadre, j’ai envisagé le corps des sujets politiques toujours en devenir tel que le décrit la théoricienne féministe et philosophe politique Judith Butler : « Le corps a toujours

une dimension publique : constitué comme un phénomène social dans la sphère publique, mon corps est et n’est pas le mien.

Offert aux autres depuis la naissance, portant leur empreinte, formé au creuset de la vie sociale, le corps ne devient que plus tard, et avec une certaine incertitude, ce dont je 4 revendique l’appartenance » .

De ce fait, mon travail porte sur les choix que les individus ou les collectivités font au regard du corps, de ses potentialités et de la santé. En particulier, je m’intéresse à la décision médicale prise en contexte hospitalier. Mes travaux sont, depuis une dizaine d’années, délibérément contextualisés au sens où ils portent sur la période contemporaine et sont en général centrés sur le cas français. Cela ne signifie pas que je m’interdise d’aller au-delà de ce contexte stricto sensu car le comparatisme et la mise en perspective historique de long terme me paraissent essentiels et je cherche, autant que faire se peut, à en faire des piliers de ma méthode de travail. Cependant, cette contextualisation tient à des raisons de fond que j’expliciterai par la suite.

***

UN OBJET, UNE DÉMARCHE : LES NORMES, LA RÉFLEXION PHILOSOPHIQUE

Dans le cadre de ce travail, la notion de « norme » joue un rôle important. De façon très générale, ce terme désigne la règle à suivre, qu’elle soit énoncée comme une prescription juridique, une obligation morale, un fait biologique, une recommandation déontologique ou de « bonne pratique », etc. Mais ses usages sont très variés. Ruwen Ogien rappelle que le terme de « norme » a été employé et pensé habituellement selon trois sens : -impératif ou prescriptif: la norme, c’est ce qu’il faut faire ou ne pas faire, ce qui est permis, obligatoire ou interdit. -appréciatif: la norme, c’est ce qu’il est bien ou correct, mal ou incorrect d’être, de faire, de penser, de ressentir ou d’avoir fait, pensé, ressenti. -descriptif: les normes sont les manières d’être, d’agir, de penser, de sentir les plus 5 fréquentes ou les plus répandues dans une population donnée .

Dans mon travail, je me suis attachée délibérément à une acception restreinte de la notion de norme, qui renvoie à son premier usage, et me suis donc intéressée à des énoncés 6 impératifs ou prescriptifs . De tels énoncés, explicités ou non, interviennent pour orienter les décisions médicales. L’expérience montre qu’entendues comme telles, les normes ne constituent pas à elles seules les éléments déterminants de toutes les décisions. D’autres facteurs, tout aussi importants, jouent un rôle pour étayer celle-ci : diagnostic et pronostic, souhait de la famille, considérations budgétaires relatives au service, à l’institution hospitalière ou aux politiques de santé publique, relations avec les différents services hospitaliers, état de l’équipe, culture de service, problème éventuel de judiciarisation du cas considéré, etc. Mon travail porte cependant de façon privilégiée sur l’examen de ces normes, la manière dont elles sont mobilisées. Je n’ignore pas les autres facteurs, même si j’isole ces normes par rapport au nœud de considérations diverses qui rendent compte d’une décision. Je pense que cette mise en exergue des normes est justifiée par l’importance que leur confèrent les acteurs de la décision et par la difficulté qu’il y a à comprendre leur sens, leur fondement et leur rôle. Ce primat conféré aux normes tient également sans doute à une identité professionnelle : en tant que philosophe, mon apport éventuel relève de compétences acquises de clarification, de raisonnement dialectique, de développement des

7 arguments et de situation des positions dans l’histoire de la pensée . Ces compétences s’appliquent de manière privilégiée à l’examen des normes par rapport à d’autres facteurs de la décision.

Enfin, cette étude contribue directement à mon questionnement éthique et politique sur les processus de subjectivation des citoyens « corporés ».

Comme j’aborde les choix relatifs au corps et à la santé et les décisions médicales à partir de la question de la liberté politique et des processus de subjectivation à l’œuvre dans ces choix, je m’intéresse aux normes telles qu’elles sont énoncées, discutées et mobilisées par les acteurs engagés dans de telles décisions. À travers la référence implicite ou explicite, assumée ou critique, à ces normes, ils s’affirment comme sujets, en rupture ou non avec le droit en vigueur, les « bonnes » pratiques ou les mœurs dominantes. Il y a ici une thèse anthropologique sous-jacente que j’aimerais expliciter et affiner, à l’avenir, sur la dimension évaluante de la vie humaine, et dont l’un des modes d’expression est l’affirmation de normes. La thèse n’est pas originale : G. Canguilhem a développé une 8 conception de la vie humaine comme appréciation, comme affirmation de valeurs . Dans l’un de mes articles, j’ai cherché à montrer en quoi reconnaître aux patients cette capacité à évaluer leur existence et à produire des énoncés prescriptifs à ce sujet se trouvait doté d’une importante cruciale pour des patients confrontés à la souffrance, à la maladie, et parfois à 9 l’horizon d’une mort prochaine .

L’autre aspect de cette façon de travailler renvoie à une forme de philosophie qu’on peut qualifier, jusqu’à un certain point, d’« empirique ». Elle se caractérise par un certain nombre de parti-pris au regard du travail philosophique : - je n’interviens pas philosophiquement depuis une position de surplomb à partir de laquelle j’énonce ce qui doit être. - ma tâche philosophique : en premier lieu, identifier et décrire les normes en présence dans l’espace social ; en proposer une analyse historique (généalogique) et conceptuelle sans 10 gommer les incohérences éventuelles , ainsi qu’une évaluation critique de leur rôle dans la décision ; éventuellement, proposer un cadre d’analyse plus réfléchi et fondé que celui dont une société dispose à un moment donné, pour l’énoncé des normes et leur justification.

Ce positionnement relève en partie, du point de vue méthodologique, d’une prudence interprétative. Loin de considérer que la tradition philosophique est d’emblée en adéquation avec celle-ci, j’estime qu’elle peut au contraire considérer un écran ou un filtre à travers lequel celle-ci est mal perçue et interprétée. Pour comprendre cette vie, il faut parfois se déprendre d’elle. Le travail sur les usages de l’idée de valeur de la vie avait ainsi mis en évidence de façon frappante la différence entre l’interrogation socratique sur la vie bonne, à

bien des égards constitutive de la tradition philosophique, et l’interrogation des patients et des équipes médicales sur le seuil de la vie vivable.

Récemment, M. Hunyadi a dénoncé à son tour les effets délétères de la tendance du philosophe à parler des acteurs à leur place : « rester fidèle de bout en bout au point de vue des acteurs eux-mêmes, en restituant toujours à partir de leur perspective ce qui est disponible pour eux en termes de contrefactualité morale. C’est à cette seule condition méthodologique – qui aboutit ultimement à faire de la manière dont les acteurs se comprennent eux-mêmes le socle de la moralité -, c’est donc à cette seule condition qu’on empêchera la philosophe de capturer à son profit le point de vue moral des acteurs moraux : car c’est une règle générale qu’arrivé au terme de sa construction, le philosophe a en catimini substitué au point de vue de ceux qui vivent la morale le point de vue théorique de celui qui la pense. Cette confiscation par une troisième personne, le philosophe, de ce qui devrait rester le point de vue des premières personnes, les acteurs moraux eux-mêmes, est 11 le vice philosophique le plus communément partagé en théorie morale » .

Par ailleurs, au-delà de cet aspect méthodologique essentiel, il faut noter que la démarche qui consiste à s’intéresser philosophiquement à la vie morale des acteurs engagés dans la décision n’est pas isolée à l’heure actuelle. Elle connaît même un développement assez dynamique dans le champ de la philosophie de la médecine. Elle s’inscrit dans les courants de pensées qui se sont, depuis les années 1960, intéressés à des problèmes concrets. Notamment dans le champ anglo-saxon, cela renvoie à des parcours de philosophes qui, dans les années 1960, se sont dits frustrés par la réflexion en méta-éthique et se sont 12 tournés vers des questions dites « appliquées » . À cette histoire récente de la philosophie, s’ajoute l’idée qu’en se tournant vers ces problèmes, en s’engageant à propos des questions qui agitent la cité, le philosophe ne fait que renouer avec l’inspiration socratique. Comme le souligne A. Fagot-Largeault à propos du travail mené par F. Gzil sur les enjeux philosophiques de la maladie d’Alzheimer, cette démarche ne doit pas être comprise en rupture avec la philosophie :

« Il [F. Gzil] incarne une génération de jeunes philosophes ouverts aux réalité concrètes de la vie qui, avec modestie, s’efforcent de contribuer à formuler mieux, et à résoudre, non pas des problèmes éternels, mais des problèmes d’aujourd’hui, ici des problèmes liés à l’augmentation de la fréquence d’une maladie qui met en difficulté nombre de familles, dans un contexte démographique particulier, étant donné un état des connaissances particulier. On souhaite que le philosophe « de terrain » fasse école. Socrate après tout, notre maître à 13 philosopher, ruminait ses questions avec les passants, dans les rues d’Athènes. »

Cependant, il y a mille et une façon de faire de « l’éthique appliquée » et d’orienter le travail en philosophie morale vers les problèmes dits concrets de l’existence humaine. La démarche que je développe depuis quelques années constitue l’une de ces manière de faire. Elle fait écho, sans se confondre avec, au sein de la réflexion bioéthique anglo-saxonne, à ce qui est désigné, comme « empirical turn » de la réflexion éthique. qui entend combiner le recueil de données empiriques et l’analyse philosophique normative, et qui se montre soucieux, comme 14 M. Hunyadi ou moi-même, d’être fidèle au point de vue des acteurs . La démarche qui consiste à aborder les questions normatives à travers le recours aux données empiriques fait l’objet d’une revendication épistémologique et méthodologique qui a accompagné la 15 bioéthique dans son développement . Des sociologues comme R. Fox ont critique les écueils d’une réflexion bioéthique qui n’interroge pas ses valeurs et ses principes à la

lumière de telles données. Le style herméneutique et dialogique a aussi été mis en avant comme une manière de répondre à cette exigence de connaissance intime du réel.

En fait, ce « tournant empirique » a un arrière-plan différent du mien, dominé par la question du statut de la dichotomie fait/valeur, qui renvoie à l’histoire de la philosophie en contexte anglo-saxon. Pour ma part, j’ai d’abord développé cette approche en lien avec le dialogue entre philosophie et sociologie morale qui s’est noué dans les années 1970-2000 autour de 16 l’œuvre durkheimienne au sein du CERSES . L’intérêt que ce dialogue a eu pour moi tient au fait qu’un tel dialogue donnait un cadre à mon questionnement à travers plusieurs éléments : - la réflexion se tourne vers les pratiques et les discours des acteurs. La référence à Émile Durkheim est, de ce point de vue, séminale dans la mesure où il apparaît comme celui qui a tenté de mettre « le fait moral » au centre de la sociologie. - Les acteurs ne sont pas considérés isolément, mais à travers les relations qu’ils nouent entre eux et les débats moraux qui les mobilisent. Autrement dit, le sujet moral est un sujet social((Cet aspect est tout à fait essentiel à mon travail et il comporte une part critique à l’égard d’une philosophie morale qui considère souvent les questions éthiques à l’aune d’un sujet conçu indépendamment de toute relation sociale. J’ai tâché de l’expliciter et de le formaliser pour la première fois en référence avec le travail de Norbert Elias sur la relation entre psychologie et sociologie, dans Le désir d’enfant – histoire intime et enjeu politique, Opus cit.)). - Par conséquent, les choix moraux – donc les options normatives – renvoient à des pratiques sociales, à des interactions, à des discours situés, des polémiques et peuvent se traduire dans des choix de société, des règlementations professionnelles, des lois, des recommandations éthiques, etc. - L’enquête est « éthique » au sens où elle se veut « critique » et « démystificatrice ». Le choix est fait de renoncer à une sociologie morale qui serait, de façon explicite ou non, moralisante, au profit d’une analyse qui étudie la vie éthique en un sens wébérien comme élément central pour la compréhension de l’activité sociale. - L’enquête s’intéresse aux justifications qu’avancent les acteurs pour rendre compte de 17 leurs décisions et de leurs énoncés normatifs . Mais elle ne s’y borne pas, en prêtant attention aussi aux silences, aux rapports de forces qui les sous-tendent, au phénomène d’incapacité à s’exprimer, aux récits faits pour et en place d’autrui, aux ratés et aux échecs de la communication((Je me permets sur ce point de renvoyer à mon ouvrage,La valeur de la vie, Opus cit.)). - Cette analyse se concentre sur de « nouvelles zones d’incertitude pratique » à propos de laquelle les convictions morales se fragmentent, s’opposent, s’effritent. Elle refuse de se focaliser de façon exclusive sur la règle en tant qu’elle est un énoncé qui oblige et sanctionne, mais estime que l’ensemble des acteurs sociaux énoncent des normes, réfléchissent sur elles, voire en produisent de nouvelles.

Mon parti-pris a, aujourd’hui, de fortes résonances avec le développement d’une approche ethnographique de la bioéthique. L’idée clé de cette approche est d’incorporer à la méthode de réflexion le souci d’une description « dense » de la signification morale et des réalités 18 dans lesquelles sont engagés les acteurs d’une situation de soin . Elle repose sur la conviction que les expériences situées sont morales à part entière, et ce de façon intersubjective : les acteurs mobilisent les principes, les normes, les valeurs dans leurs interactions. Le philosophe doit prêter une attention particulière à la manière dont les acteurs

de la situation médicale, soignants, patients, familles, font l’expérience des enjeux moraux de cette situation, les formulent.

Ce qui compte, dans une telle optique, c’est la signification morale accordée à la situation

19 par ses protagonistes .

Un autre point qui me semble intéressant dans cette approche telle que M. Parker l’expose réside dans sa dimension éthique. Cette dimension a récemment fait l’objet d’une interrogation importante au sein de l’anthropologie elle-même, à l’occasion d’un retour critique sur sa propre histoire et ses liens avec les gouvernements coloniaux. Du côté de la bioéthique, une telle réflexion a aussi été nourrie par le questionnement éthique sur les pratiques de la recherche biomédicale et sa régulation depuis le Code de Nuremberg notamment. Dans la champ anthropologique, l’idée d’une “négociation” entre ethnographe et enquêtés sur l’objet, les limites, les usages de la recherche, a été élaborée, sorte d’écho au “consentement informé” du patient et du sujet de la recherche – de sorte que cette idée n’est pas un à-côté de la recherche, mais constitutive de sa forme et de son programme. Selon M. Parker, cette perspective conduit à faire l’hypothèse d’une compréhension partagée par le chercheur et les enquêtés sur la méthode de recherche adoptée et sur son sens éthique. Ce sens met l’accent sur la relation sociale qui les réunit le temps de la recherche et sur ses effets éthiques et ethnographiques. C’est dans la relation même que se construit le questionnement éthique. De ce point de vue, il existe un “engagement éthique” du chercheur et l’expérience qui émerge de ses interactions avec les enquêtés relèvent d’une forme d’“artisanat” moral – au sens de fabrication, d’élaboration (et non d’amateurisme).

Pour citer ce billet :Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (1/3)”, séminaire de lecture en sciences sociales, Rome, le 18 mai 2012. Url : <http://semefr.hypotheses.org/548>

1.

2.

Liberté et conflit civil, la politique machiavélienne entre histoire et médecine, Paris, Champion, 2004 [↩]

J. Rancière,La mésentente : politique et philosophie, Paris, Galilée, 1995 ; du même auteur,Aux bords du politique, Paris, Gallimard, 2004. É. Balibar,Citoyen sujet et autres essais d’anthropologie philosophique, Paris, PUF, 2011 ; du même auteur,Droit de cité, Paris, PUF, 2002,Les frontières de la démocratie, Paris, la Découverte, 1992, et avec I. Wallerstein,Race, nation, classe : les identités ambiguës, Paris, La Découverte, 2007 (2ème éd. [↩]

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

A. Sen,Commodities and capabilities, Amsterdam, New York et Oxford, North-Holland, 1985 ; du même auteur,L’idée de justice, tr. de P. Chemla en coll. avec É. Laurent, Paris, Flammarion, impr. 2009. [↩]

J. Butler,Défaire le genre, trad. M. Cervulle, Paris, Éditions Amsterdam, 2006 [1re éd. angl. 2004], p. 35. [↩]

R. Ogien, ‘Normes et valeurs’, M. Canto (dir.),Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale, Paris, PUF, 1995, p. 1054. [↩]

Le travail philosophique de R. Ogien s’en tient également à cette signification et, comme nous le verrons plus tard, à la distinction de la « norme » ainsi entendue de la notion de « valeur ». D. Wiggins l’a particulièrement mise en avant :Needs, Values, Truth, Oxford, Basil Blackwell, 1991, 2ème éd. [↩]

Ma position est proche sur ce point de celle de M. Charlesworth, ‘Bioethics and the limites of philosophy’,Bioethics News, 1989, Octobre, pp. 9-25. [↩]

G. Canguilhem,Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966. [↩]

M. Gaille, ‘L’expérience du déni de reconnaissance dans la relation médecin/patient : nouvel exemple ou motif d’élargissement pour la théorie de la reconnaissance ?’,Le temps philosophique, 13, La reconnaissance : perspectives critiques, M. Garrau et A. Le Goff (dir.), Université Paris Ouest Nanterre La Défense, mai 2009, pp. 89-113. [↩]

10. M. Dunn, M. Sheehan, T. Hope et M. Parker soulignent aussi cet aspect, en critique la méthode de va-et-vient entre les faits et les arguments, caractéristique de l’application de la méthode rawlsienne de l’équilibre réflexif dans le champ de la philosophie morale. Une telle méthode, parce qu’elle vise la cohérence argumentative, tend à tordre la réalité qui ne se plie pas si facilement au critère de la cohérence cf. « Towards methodological innovation in empirical ethics research », (tapuscrit, avril 2012). C’est un point auquel a prêté attention la sociologie interactionniste et dans son sillage L. Boltanski et L. Thévenot cf. N. Dodier, ‘L’espace et le mouvement du sens critique’,Annales, 2005, 1. [↩]

11. M. Hunyadi,L’homme en contexte – essai de philosophie morale, Paris, les éditions du cerf, 2012 –avant-propos disponible sur internet. [↩]

12. Cf. entre autres (éd.) P. Singer,Applied ethics, Oxford Readings in philosophy, 1986 ; (éds.) D. M. Rosenthal, F. Shehad,Applied ethics and ethical theory in a changing world, University of Utah Press, Salt-Lake city, 1988. Cf. pour une présentation en français : M. Marzano,L’éthique appliquée, Paris, PUF, 2010 (2ème éd.). [↩]

13. F. Gzil,La maladie d’Alzheimer : problèmes philosophiques, Paris, PUF, 2009, Préface de A. Fagot-Largeault, p. ix. C’est un point que M. Canto avait déjà souligné dansLa philosophie morale britannique, avec des essais de Bernard Williams, Philippa Foot, David Wiggins, Paris, PUF, 1994. [↩]

14. cf. sur ce point M. Dunn, M. Sheehan, T. Hope et M. Parker, « Towards methodological innovation in empirical ethics research » (art. cit.). Sur le second point : « what is common to all of these considerations – and problematic for moral

philosophical argument in practical ethics – is that arguments can fail to resonate with one or more pertinent aspects of the lived experiences of the individuals closest to the problem ». [↩]

15. M. Parker,Ethical problems and Genetics Practice, Cambridge University Press, 2012. [↩]

16. cf. Fr.-A. Isambert, P. Ladrière, J.-P. Terrenoire, ‘Pour une sociologie de l’éthique’,Revue française de sociologie, XIX, 1978, pp. 323-339 ; S. Bateman-Novaes, R. Ogien, P. Pharo,Raison pratique et sociologie de l’éthique, autour des travaux de Paul Ladrière, Paris, CNRS Communication, 2000 ; P. Pharo,Morale et sociologie ; Dossier de L’Année sociologique: ‘Ethique et sociologie : perspectives actuelles de la sociologie morale’ (2005). G. Gurvitch, T. Parsons [↩]

17. Cf. sur ce point H. Garfinkel, Studies in ethnomethodology, Cambridge, Polity Press, 1967. Philosophiquement, ce qu’a inspiré théorie de l’argumentation à la pensée de Habermas ou Rawls nourrit aussi cet intérêt. [↩]

18. M. Parker,Ethical problems and genetic practices, Opus cit. [↩]

19. La notion de « thick description » renvoie aux travaux du philosophe analytique G. Ryle et de l’anthropologue C. Geertz. Elle est reprise et mise en avant dans ceux de A. Kleinman. [↩]