inscription

Tyrode Patrick

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• Publié par: sebdiv.nicod
• Publié le: 19 février 2015
• Nombre de lectures: 10
• Langue: English

Extrait

FICHE D'INSCRIPTIONI NDIVIDUELLE CSRP SAISON 2014/2015

NOM PRENOM SEXE DATE DE NAISSANCE

ADRESSE N° ET RUE CODE POSTAL LOCALITE TELEPHONE ADRESSE INTERNET (très important) code fédé

COMPETITEUR ADULTEné(e)en 99 et avant Licence compétiteur

COMPETITEUR JEUNE2000/ 2001/ 2002né(e) en Licence compétiteur jeune

PRATIQUANT ADULTE né(e)en 95 et avantCarte neige adulte fond

PRATIQUANT JEUNE né(e) en96 et aprèsCarte neige jeune fond

PRATIQUANT ADULTEné(e) en 95 et avantavec carte neige complète

PRATIQUANT JEUNEné(e) en 96 et aprèsavec carte neige complète

ADHESION SEULE

TOTAL DU

Fiche à retourner à l'adresse suivante: avec le règlement et le certificat médical Stéphanie et Patrick Lemaire 29 rue Claude Sautet 25300 PONTARLIER

CA3

CJ3

FDA

FDJ

LA

LJ

TARIF €

120,00

110,00

68,00

65,00

80,00

75,00

35,00

cocher votre titre  CE TARIF COMPREND adhésion,licence,transport pour entraînements et compétitions. Inscriptions aux concours fédéraux adhésion,licence,transport pour entraînements et compétitions. Inscriptions aux concours fédéraux

adhésion,carte neige fond.

adhésion,carte neige fond.

adhésion,carte neige avec ass pour ski alpin.

adhésion,carte neige avec ass pour ski alpin.

Chèque à l'ordre du CSRP

Règlement: Possibilité de faire deux chèques en précisant la date d'encaissement souhaité du deuxième chèque. Payement possible avec les chèques vacances et les coupons