Audit GRH

Victor Rault

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C.H.U. Rennes Audit GRH Le C.H.U. de Rennes Matthieu Lallaï, Aurélien Maleuvre, Paul Mariuzzo-Raynaud Victor Rault 2008/2009 Page 1/20

C.H.U. Rennes Sommaire Introduction 3 I Les enjeux de la restructuration du C.H.U. 6 A La mise en place du système de la T2A : vers une logique de rentabilité de lʼactivité 6 B La restructuration en pôle : pour une meilleure gestion des moyens et des effectifs 8 II Décalage entre réformes structurelles et situation de travail : lʼexemple du pôle X 10 A La contrainte budgétaire 11 B La modification du rapport contribution/rétribution 12 C Incohérence entre le discours stratégique et les impératifs de gestion 13 III Lʼavenir organisationnel : comment sortir de lʼimpasse ? 15 A Quel avenir pour lʼhôpital ? 15 B Quelles solutions ? 18 Conclusion 19 Page 2/20

C.H.U. Rennes Introduction Les sites du C.H.U. Le Centre Hospitalier Universitaire (C.H.U.) de Rennes se compose de 5 sites répartis par spécialité au sein de lʼagglomération rennaise. Le plus connus de ces sites, et surtout le plus important en terme dʼactivité, est lʼHôpital Pontchaillou. Situé dans le quartier de Villejean, lʼhôpital abrite le centre SAMU-SMUR, cʼest-à- dire le centre des urgences. Y sont notamment implantés les services médico-techniques (laboratoires, imagerie, pharmacie), logistiques et administratifs du C.H.U, les instituts de formation, le centre anticancéreux et l'AUB. Le C.H.U. comprend également lʼHôtel Dieu (le plus ancien établissement du CHU, qui accueille notamment des services de médecine gériatrique, un service de chirurgie orthopédique et traumatologique ainsi qu'une maternité), la Tauvrais (spécialisé dans la prise en charge des personnes âgées), le Centre de soins dentaires ainsi que lʼHôpital Sud (a pour vocation de devenir à partir de 2008, un hôpital spécialisé dans la prise en charge de la femme et de l'enfant, cependant il conserve actuellement des services de médecine, de chirurgie de l'adulte et de rhumatologie). Le personnel Le C.H.U. de Rennes est le premier employeur du département Ille-et-Vilaine avec un total de 7 727 employés. Il est intéressant de remarquer que, bien quʼil sʼagisse dʼun établissement médical, seul 15% de des employés du C.H.U. sont du personnel médical. %58 %51 Page 3/20 Médicaux Non médicaux

C.H.U. Rennes Au sein du personnel médical, nous retrouvons les praticiens hospitaliers (29%) et des attachés (17%, médecins libéraux rattachés à lʼétablissement). La nature universitaire du centre hospitalier est à lʼorigine de la présence de praticiens hospitaliers - professeurs des universités (22%) ainsi que dʼinternes en médecine (32%). Le personnel médical est rattachés, en terme de gestion des ressources humaines, à la direction des affaires médicales, organes complètement indépendant du service des ressources humaines en charge du personnel non médical. Ce personnel non médical peut être découpé en plusieurs professions. Les soignants et éducatifs en composent une large part avec 63%. Il sʼagit des infirmiers (infirmier diplômés dʼEtat - IDE), des aide-soignants (AS) ainsi que des agents des services hospitaliers (ASH). Avec les soignants et éducatifs, il y a les médico-techniques à hauteur de 7% (le personnel en charge de lʼéquipement technique de lʼhôpital), les administratifs (11%), la catégorie des techniques et généraux (13%), 1% du personnel sont issus de Contrats dʼAide à lʼEmploi (CAE) alors que les contractuels remplaçants sont présents à hauteur de 6% dans le personnel non médical. Lʼactivité formatrice du C.H.U. Il faut souligner lʼimportance de lʼactivité de formation au sein du C.H.U., activités découlant directement de son statut dʼétablissement universitaire. Cette caractéristique est capitale dʼautant que lʼenveloppe de la formation annuelle représentait en 2006 4,12 millions dʼeuros (la question du budget sera abordée plus profondément ultérieurement). Ainsi on retrouve au C.H.U. lʼécole de sages-femmes, lʼécole dʼaides soignants, lʼécole dʼinfirmiers anesthésistes, lʼécole dʼinfirmiers de bloc opératoire. Le budget Concernant le budget, celui ci est réparti entre le budget dʼexploitation et le budget dʼinvestissement. Le budget dʼinvestissement est le plus faible des deux. Au niveau des dépenses, il représentait en 2006 66 936 750 euros, répartis entre des dépenses relatives aux travaux (40%), aux équipements médicaux (12%), aux équipements informatiques (5%), aux équipements hospitaliers et mobiliers (4%), aux options de gestion de dettes (22%) et enfin au remboursement de la dette (16%). En effet lʼhôpital est largement déficitaire, comme nous allons pouvoir le constater au niveau des recettes relatives au budget dʼinvestissement mais aussi en comparant les dépenses et recettes relatives au budget dʼexploitation. Ce quʼil faut garder à lʼesprit, cʼest le cumul des déficits annuels pour aboutir au déficit cumulé de lʼhôpital : si, sur lʼannée 2006, le déficit ne représente que 12 221 705 euros (10 369 518 euros pour le budget dʼinvestissement et 1 852 187 euros pour le budget dʼexploitation), celui-ci se cumule avec celui des années passées, en effet lʼhôpital nʼa jamais été en situation excédentaire. De cette situation financière découlera un certain nombre de problèmes au niveau de la gestion du personnel. Concernant les recettes relatives au budget dʼinvestissement, elles sont de 56 567 232 euros, répartis entre les options de gestion de dettes (31%), les nouveaux emprunts encaissés (25%), les dotations et subventions (14%) et les capacités dʼautofinancement (31%). Le budget dʼexploitation, cʼest-à-dire les moyens mis à la disposition du bon fonctionnement à court terme de lʼhôpital totalise au niveau des dépenses 465 818 583 Page 4/20

C.H.U. Rennes euros. Il faut ici remarquer, et cʼest encore un élément important à prendre en compte pour comprendre au mieux les problèmes qui se pose au C.H.U. concernant la gestion des ressources humaines, que les dépenses du C.H.U. au niveau du budget dʼexploitation sont à 64% accaparés par les dépenses de personnel. Puis viennent les dépenses médicales (19%, les dépenses financières (9%) et enfin les dépenses hôtelières générales .)%8( Comme nous lʼavons déjà spécifié, le C.H.U. est en déficit au niveau de son budget dʼexploitation : au niveau des recettes y étant relatives, on obtient un total de 463 966 396 euros. Ces recettes sont majoritairement constituées par les produits versé par lʼassurance maladie, à 79%. Encore une fois, cʼest un élément dʼimportance pour comprendre les solutions qui ont été mises en place pour la nouvelle politique hospitalière. Les recettes sont ensuite constituées des autres produits de lʼactivité hospitalière à 6% et dʼautres produits divers à hauteur de 15%. Pour la seule année 2006 donc, sans prendre en compte le déficit cumulé, nous obtenons le graphique suivant (en millions dʼeuros). 005 573 052 521 0 ExploitationInvestissement RecettesDépenses La nouvelle politique hospitalière Tout lʼenjeu de la nouvelle politique hospitalière mise en place depuis 2002 est de réduire le déficit, sinon de le combler puisquʼil est devenu la préoccupation majeur de la direction du C.H.U. Cette nouvelle politique hospitalière sʼarticule autour de deux nouvelles réformes : dʼune part le passage à un système de tarification à lʼactivité et dʼautre part la mise en place de lʼorganisation en pôle de lʼhôpital. Il sʼagit de réformes touchant lʼensemble des hôpitaux français, la nouvelle politique hospitalière est donc dʼenvergure nationale. Le système de tarification à lʼactivité (communément appelée système du T2A) sera mise en place progressivement, entre 2002 et 2012. Auparavant, les ressources allouées aux établissement été reconduites par rapport aux budgets des années précédentes, les moyens été donc déconnectés de lʼévolution de lʼactivité des hôpitaux. Nous verrons plus en profondeur le fonctionnement de ce système et ses impacts sur le fonctionnement du C.H.U. Quant au système dʼorganisation en pôle, il est mis en place depuis 2006. Là encore, nous verrons plus loin le fonctionnement de ce système et ses impacts sur le fonctionnement de lʼhôpital. Page 5/20

C.H.U. Rennes Sans rentrer immédiatement dans les détails, ce qui est le plus à craindre de la cadre de cette politique est lʼimpact du changement de logique dans le fonctionnement de lʼétablissement. En effet, alors quʼauparavant la notion de service publique (au contraire des cliniques privées, le C.H.U. est dans lʼobligation dʼaccepter tous les patients qui se présentent à lui) rendait étrangère la notion de rentabilité dans la prise en charge des malades, la pression économique a amené des réformes de nature à introduire une forte logique de rentabilité dans le travail du personnel. La problématique Comment le passage à une logique de rentabilité et dʼefficience est-il géré par par le service des ressources humaines et quelles en sont les conséquences sur le fonctionnement de lʼhôpital ? I Les enjeux de la restructuration du C.H.U. Le monde hospitalier est en mutation profonde en terme organisationnel depuis le début des années 2000, du fait de la lutte annoncée contre le déficit de la Sécurité Sociale et de la spécialisation croissante de la médecine. Face à ce changement de l'environnement hospitalier, les acteurs privés que sont les cliniques gagnent de la marge auprès de la population et bénéficie d'une grande attractivité pour les services créateurs de forte valeur ajoutée. Dans un contexte de population vieillissante, le service public a pour objectif de répondre à tous les besoins des malades mais est considéré comme un centre de coût, car la majeure partie de l'activité des hopitaux publics correspond à une tâche d'entretien lourde et onéreuse. La nécessité de réforme du système hospitalier s'explique alors par le besoin de changement organisationnel face à un nouvel environnement, et se traduit par deux mesures phare prises par le Pouvoir législatif ces dernières années : la tarification à l'activité et la recomposition des services sous forme de pôle. Ainsi, les pouvoirs publics recherchent à dessiner des entités pertinentes de travail pour tenter de mieux les responsabiliser sur leur coût de rente. A La mise en place du système de la T2A : vers une logique de rentabilité de lʼactivité La réforme globale du financement du domaine hospitalier Le CHU de Rennes a entrepris depuis 2004 l'application du Plan « Hôpital 2007 » de 2002 contenant la disposition relative à la tarification à l'activité, la T2A. Cette disposition correspond à la connexion entre l'activité et les recettes des différents services. Il s'agit ainsi de remplacer progressivement l'enveloppe globale allouée à chaque établissement, qui était alors fonction du budget de l'année précédente. Il découlait de cette logique une véritable déconnexion entre les moyens et l'activité. Les négociations entre les missions du partage des financements ne prenaient pas en compte la qualité des Page 6/20

C.H.U. Rennes services de soins et la quantité de travail accompli. Cela ne permettait pas de prendre en compte la performance d'un service et n'encourage pas aux projets et à l'efficacité de l'organisation. C'est à l'année 2008 que la T2A est effective à 100%, permettant d'entrer complètement dans la logique des cliniques, permettant ici pour le CHU de Rennes d'être plus concurrent face aux établissements de St Grégoire et de Cesson. Il permet par ailleurs une véritable responsabilisation des acteurs du centre hospitalier et encourage le développement d'outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques. En effet, en reliant les recettes à l'intensité de l'activité du service, il s'instaure un véritable moteur de recherche d'efficacité et une dynamique de projets. Cette association s'opère de la façon suivante : il est établi une typologie des formes de pathologies, en rassemblant les cas par Groupe Homogène de Malade   (GHM). Dès lors, la prise en charge d'une de ces pathologies induit un prix déterminé, qui va être payé par la sécurité sociale ou la mutualité de l'individu au CHU. Le dilemme du CHU de Rennes : la mise en place d'un tapis roulant Si le nouveau processus de financement encourage à court terme une prise en compte efficace de la prise en charge du patient, réduisant ainsi les coûts d'entretien, tout en minimisant les effectifs des services, il se heurte à différents obstacles à long terme. La hausse de l'activité dans un service entraîne en effet une hausse des coûts pour la sécurité sociale, qui pour réduire le déficit va diminuer le prix associé à la prise en charge d'un GHM. Il en résulte une baisse des recettes du service qui est confronté à différentes possibilités : Il peut augmenter ses capacités de prises en charge sans faire de véritable plus-value tout en usant ses effectifs, qui vont prendre des RTT et des arrêts maladies posant souci à un secteur en forte demande de personnel. Mais si un service ne s'adapte pas à ce nouvel environnement et se laisse dépasser par les autres établissements hospitaliers, les recettes diminueront et le déficit se creusera. La T2A : un jeu d'équilibre mis à mal par l'absence d'adaptation de rétribution Il s'agit dès lors de trouver un équilibre dans la gestion des effectifs de manière à allouer les ressources de la meilleure façon possible sans faire augmenter le poste des dépenses pour la main-d'oeuvre, qui représente 64,5% des dépenses du CHU de Rennes. Il est aussi question de trouver un équilibre entre les différents services du CHU qui sont partagés entre activités bien rémunérées, comme la chirurgie et celles lourdes de charges, telle que l'hémathologie. Face à cette contribution de plus en plus responsabilisée, le service R.H n'a pensé aucune forme de gratification. Le mode de rémunération reste un salaire fixe avec seulement un 13e mois basé sur l'absentéisme. Il se fait donc ressentir depuis la mise en place de la T2A une déconnexion croissante entre la direction et le personnel paramédical, qui ne perçoivent pas de changement dans leur travail : « Eux pensent à faire du profit, nous on pense à la personne. »  Il s'est donc mis en place avec la T2A une certaine dynamique de concurrence, mais aussi de nouveaux effets de frein qui n'existaient pas alors. Page 7/20

C.H.U. Rennes Cette année doit être effectuée une enquête sur les conséquences de l'instauration de la T2A depuis 2004. S'il est difficile de déterminer les effets de la tarification à l'activité, les pressentiments des différents cadres supérieurs de santé illustrent un certain scepticisme quant à son efficacité. B La restructuration en pôle : pour une meilleure gestion des moyens et des effectifs La ré-allocation des ressources pour une effectivité accrue La loi du 9 décembre 2004 relative à la réorganisation des centres hospitaliers a intégré la mise en place d'une nouvelle forme d'entité capable de répondre à l'accroissement des spécialisations dans le domaine de santé, tout en optimisant les moyens et les ressources. Cette disposition fut effective en mai 2006 au CHU de Rennes et montre des transformations radicales pour certains services : • Une spécialisation globale des sites du CHU répartie dans Rennes : la particularité du CHU de Rennes est qu'il est réparti sur différents établissements. La recomposition sous forme de pôle s'est traduite par une spécialisation de services de chacun de ces établissements. Ainsi l'Hôtel Dieu est spécialisé en maternité, l'Hôpital Sud pour le soin des personnes âgées... Ces restructurations permettent de mettre en place des réseaux efficients et ordonnés. • Au niveau de Pontchaillou : L'ensemble des services se répartit en 11 pôles de spécialisation. La grande innovation est l'instauration de pôles transversaux, parmi lesquels un pôle de remplacement. Celui-ci répond aux besoins de personnel au sein des différents services, ce qui se traduit par une plus grande polyvalence des agents de remplacement. En effet, ces agents étaient avant la réforme affectés à un certain nombre de services restreints, ce qui implique une perte de reconnaissance de ces agents peu connus dans certains services. La réforme en pôle s'accompagne majoritairement d'une plus grande satisfaction sur la plus grande facilité d'accès au matériel, « c'est plus rapide quand on a besoin de lits ». La constitution de réseaux spécialisés se répercute donc qualitativement sur les remplacements et le matériel, mais est confronté à de nouveaux dilemmes. Une nouvelle organisation sujette à des contraintes physiques et structurelles   Une des premières limites est la création de nouvelles entités à partir de locaux déjà existants et spécialisés. La formation des pôles relèvent d'hypothèses qui ne prennent pas forcément en compte le rapport géographique des bâtiments. En effet, à l'image du pôle X illustré par les cercles, on distingue une distance non négligeable qui doit être parcourue par la cadre supérieure de santé, qui avec humour a demandé une « formation roller ». Il en découle une perte de temps et un détachement entre les différents services. Page 8/20

C.H.U. Rennes   Le passage en pôle demande une plus grande responsabilité financière des cadres supérieurs de santé, qui doivent opérer des choix sur la tension des remplacements, des effectifs en place. Du fait de la grande demande adressée au pôle de remplacement, les cadres cherchent à rappeler en période de manque de personnel à faire revenir les salariés en congé pour éviter d'embaucher des remplaçants par intérim. Mais cette logique trouve des limites à long terme et la pression sur les cadres est forte : ils doivent faire la relation entre la sécurité des patients et les restrictions croissantes aux coûts engagés. Enfin, si le passage au système de pôle est global au CHU de Rennes, il reste cependant une grande imperméabilité entre les différents corps que sont les paramédicaux et les médecins. Leur système de gestion sont bien distincts et la coopération sur les objectifs lors des réunions a des limites, ne permettant pas forcément de prendre en compte toutes les contraintes qui pèsent pour chacun. Mais la coopération sur le terrain est cependant très développée, les infirmières et médecins travaillant ensemble. Une dynamique de projet en suspens : le projet de pôle Les pôles sont amenés à faire un projet de pôle, permettant de visualiser l'évolution des services dans un long terme, dans une dynamique de gestion des infrastructures et des moyens. Ce suivi rassemblant tous les acteurs d'un pôle permet d'envisager une meilleure coopération et allocation des ressources, en définissant des objectifs correspondant aux plus près de la situation. Cependant la constitution de ces projets semblent prendre du retard dans sa réalisation ce qui ralentit les effets de dynamiques supposés par la création des pôles. C'est une preuve de la difficulté d'insérer des restructurations dans un espace de liens sociaux préexistants, ou les logiques de dons/ contre dons sont chamboulées. Page 9/20

C.H.U. Rennes Ces restructurations impliquent un véritable changement de cultures dans un domaine de service public attaché au plus près à la personne humaine. Il implique au final un calage au minimum des équipes, entraînant une moindre souplesse pour les soins des patients. Il est d'autant plus difficile d'établir des résultats du fait du besoin de temps d'adaptation des agents aux changements opérés. II Décalage entre réformes structurelles et situation de travail : lʼexemple du pôle X   Le changement profond introduit ces dernières années dans le secteur hospitalier et plus particulièrement au sein du CHU de Pontchaillou a donc réellement transformé son mode de fonctionnement et ses institutions. Pour autant l'impact de ce changement ne peut être mesuré qu'à l'aune d'une analyse plus fine de ses conséquences sur le terrain, c'est-à-dire au sein d'un pôle. C'est en effet en examinant de quelle manière et par quels procédés la nouvelle logique introduite en amont par le gouvernement et les dirigeants hospitaliers est insufflée au sein de chaque entité qu'il devient possible de percevoir avec précision les insuffisances de cette mise en oeuvre. Force est alors de constater qu'il existe un décalage important entre ces réformes structurelles globales et leur mise en place empirique dans les pôles et dans les services. Nous nous sommes focalisés, par le biais de nos différents entretiens avec le personnel hospitalier, sur un pôle spécifique de façon à nous permettre de mesurer plus profondément et avec plus de précisions les différentes implications de la réforme. Appelons-le le pôle X. On trouve à sa tête une Directrice des Ressources Humaines (DRH), cadre supérieur de la santé, qui gère l'ensemble du personnel paramédical du pôle. Ce pôle, quant à lui, est divisé en quatre services avec, pour responsable, un ou deux cadre de la santé suivant la taille du service. En comptant les infirmières, les aides soignantes, et le personnel d'entretien, ce pôle représente plus de 400 personnes à gérer. Dès lors, la réelle dichotomie constatée entre le nouveau mode de fonctionnement imposé par les pouvoirs publics et les dirigeants hospitaliers d'une part et les impératifs du service publique et le manque d'implication du personnel à cette nouvelle logique d'autre part renvoie à une véritable problématique de gestion des ressources humaines et plus particulièrement d'accompagnement au changement. Trois pivots vont nous permettre d'analyser les insuffisances de la gestion des ressources humaines par rapport au nouveaux enjeux du secteur hospitalier: • L'augmentation de pression budgétaire semble tout d'abord incompatible avec  une amélioration de la performance (A). • De plus le changement de la contribution demandée au personnel n'est pas suivie  d'une modification de leur rétribution; c'est la question de la polyvalence (B). • Enfin les incohérences entre le discours hiérarchique au niveau de l'hôpital et les  procédures et impératifs de gestion au niveau des pôles renforcent et exacerbent ces difficultés (C). Page 10/20

C.H.U. Rennes A La contrainte budgétaire 'Cset al rpmeèier ocsnqéeucn eidertce te al lpsu ivislbe ed al onvuleel opilituqe    hospitalière. Néanmoins, il semble d'une part qu'efficience et restriction budgétaire sont incompatibles et que, d'autre part, c'est la pression financière exercée au niveau de chaque pôle par la direction qui entraîne ou plutôt renforce les problématiques de management déjà plus ou moins préexistantes au sein des services. Pour comprendre la teneur de cette contrainte, il faut partir d'un constat simple mais flagrant: le personnel paramédical représente 64,5% des dépenses totales de l'hôpital Pontchaillou. On peut alors mieux mesurer l'ampleur de la pression exercée sur chaque pôle pour réduire au maximum le nombre de remplacement. Tous les effectif sont réduit au maximum, basé sur le strict minimum prévu par la législation. Or cette logique de gain en coût humain est véritablement poussée à son paroxysme et en devient presque caricaturale comme en témoignent la persistance de certaines aberrations. Ces dernières sont extrêmement révélatrices de la politique de l'hôpital qui est de calquer ses normes de fonctionnement et de gestion uniquement sur celle prévues par la loi sans chercher à mettre en place un système à la fois plus homogène et plus cohérent. La première de ces aberrations est la persistance à grande échelle de personnel travaillant à temps partiel à hauteur de 80% et rémunérés à 86%. Cette possibilité prévue par la loi depuis quelques années pour permettre de créer des emplois a beaucoup été utilisée dans cette branche de la fonction publique. Pourtant la persistance de ces emplois au sein du pôle X paraît en total décalage par rapport à la situation du reste du personnel paramédical et la politique drastique des cadres de la santé pour réduire au maximum le nombre de remplacements. La seconde aberration se trouve dans la réglementation spécifique de certains services au sein de chaque pôle. Par exemple le service réanimation du pôle X. Sa spécificité, à savoir des soins sensibles, a amené le législateur à imposer un quota de personnel paramédical par patient plus important de façon à garantir leur bon fonctionnement; tandis que la quantité nécessaire de personnel dans les autres services du pôle X reste soumis à la libre appréciation du chef de pôle. Ainsi, et de façon paradoxale, le fonctionnement de ces services se trouve tempéré par la législation. En effet le personnel que nous avons pu rencontrer au sein du service réanimation, et notamment les deux chefs de service, se rendaient bien compte des moindres complications en terme de gestion par rapport aux autres services du même pôle. Il s'agit bien là d'un service “calme” au fonctionnement plutôt fluide et relativement facilement gérable qui contraste fortement par rapport à la situation quasi-quotidienne de crise à laquelle font face les autres services. Cependant, la charge de travail du personnel paramédical n'est pas la seule donnée à être affectée par ces restrictions budgétaire. C'est également le cadre de leur travail qui se dégrade et qui vient encore un peu plus nuire à l'investissement du personnel dans leurs tâches. Encore une fois, plusieurs exemples venus du terrain en témoignent. Au sein du service de réanimation, deux infirmières que nous avons rencontré se sont plaintes de la vétusté des lits en salle de réanimation. Leur disposition ne permet en Page 11/20