Polyarthrite rhumatoïde prise en charge en phase d’état. Cette recommandation est suspendue. - Polyarthrite rhumatoïde - Prise en charge en phase d'état - Synthèse des recommandations

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Posted on May 27 2009 Posted on May 27 2009

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• Économie de la santé
• Maladie auto-immune

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Extrait

SYNTHESE DE RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Polyarthrite rhumatoïde (PR) : prise en charge en phase d’état (Septembre 2007)   OBJECTIFS DES RECOMMANDATIONS : · Avoir un impact sur la prise en charge quotidienne des patients atteints de PR et par conséquent, améliorer l’évolution de cette maladie, diminuer ses complications et ses comorbidités, notamment cardio-vasculaires. · Homogénéiser et optimiser les prises en charge thérapeutiques de la PR en phase d’état. · les praticiens à utiliser des outils de suivi à l’aide de mesures quantitatives  Inciteret insister sur la nécessité d’un suivi rapproché du patient atteint de polyarthrite rhumatoïde en phase d’état.   PROFESSIONNELS CONCERNÉS        Rhumatologues, médecins internistes, médecins généralistes, radiologues, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, médecins

de médecine physique et de réadaptation, spécialistes de la douleur, chirurgiens orthopédistes.   PATIENTS CONCERN S   · Tout patient 1 adulte atteint de PR évoluant depuis plus d’un an ou de moins d’un an en échec d’un premier traitement de fond.

 

OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE FOND · Un faible   niveau d’activité de la maladie (par exemple un score de DAS 28 inférieur à 3,2) 2 stable dans le temps, et si possible une rémission clinique (tel un score de DAS 28 inférieur à 2,6) stable dans le temps. · Lades lésions structurales (absence de progression des lésions radiologiques existantes ou prévention et le contrôle absence de survenue de nouvelles lésions). · Le contrôle de la douleur, l’amélioration ou la stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation des conséquences psychosociales et la préservation de la qualité de vie du patient et de l’espérance de vie ; · limitation de l’effet délétère des traitements. La

CRIT RES POUR CHANGER DE TRAITEMENT DE FOND   · survenue d’événement(s) indésirable(s) ou intercurrent(s) jugés(s) incompatible(s) avec la poursuite du traitement La en cas d’insuffisance d’efficacité clinique ou structurale. · L’efficacité clinique doit se juger sur des critères d’activité : o ; critères d’activité cliniques : (NAG, NAD) ; la durée de la raideur matinale le niveau global d’activité évalué des par le patient (EVA) et le niveau global d’activité évalué par le médecin ; ocritères biologiques : (VS), protéine C réactive (CRP) ; des  o le calcul du DAS 28.

CRITÈRES POUR ÉVALUER UNE INSUFFISANCE D’EFFICACITÉ CLINIQUE ET UNE INSUFFISANCE D’EFFICACITÉ STRUCTURALE   ·    Soit une absence de réponse primaire une période de 12 à 24 semaines selon le traitement de fond utilisé, en après fonction des critères de réponse EULAR : DAS 28 > 5,1 et une variation du DAS 28 < 1,2, ou un DAS 28 < 5,1 et une variation du DAS 28 < 0,6. · Soit une réponse modérée après une période de 12 à 24 semaines selon le traitement de fond utilisé, et selon les critères de réponse EULAR : oet une variation du DAS 28 > 0,6 ; DAS 28 entre 3,2 et 5,1 o variation du  uneDAS 28 entre 0,6 et 1,2 mais jugée insuffisante par le patient et le médecin, par 28 < 3,2 et DAS exemple du fait de critères d’activité clinique associés (durée de la raideur matinale, douleur, atteinte des pieds et chevilles non comptabilisée dans le calcul du DAS 28 , manifestations extra-articulaires). · Soit un échappement thérapeutiqueune réponse clinique initiale, défini par une aggravation persistante des après  paramètres d’activité lors de 2 consultations de 1 à 3 mois d’intervalle. · Soit l’impossibilité de réduire une corticothérapie à une posologie acceptable quant au rapport associée bénéfice/risque individuel (par exemple de 0,1 à 0,15 mg/kg/j). · L’insuffisance d’efficacité structurale peut correspondre à une progression de lésions existantes ou à la survenue de nouvelles lésions (érosions, pincements articulaires) évaluées en comparant des radiographies standard.

                                                  1  les patients dont la polyarthrite évolue depuis moins d’un an et ne recevant pas de traitement de fond se reporter aux Pour har HAS 2007. 2 xi ee staud’estrlI  ge initiale »cie  trpsi enec : e ïdtostnoagdiirhtraylamuhr etdatimman« Poons eroc let DA CSDe  eAIIa made lité ctiveul slq  eetalidures mdes ilut oa’l ed sédilav e.

 

 

 

PROPOSITION DE STRATÉGIE TH É RAPEUTIQUE DE DEUXIÈME INTENTION : POUR UN PATIENT SOUS MÉTHOTREXATE, INSUFFISANT À DOSE MAXIMALE TOLÉRÉE PENDANT AU MOINS 3 MOIS

CI aux anti- TNF alpha  

oui

ssociation TT de fond

MTX associé à sulfasalazine ou à ciclosporine ou à sulfasalazine et à hydroxychloroquine ou à léflunomide ou aux sels d’o

 

·    · ·  

L A PR EST ACTIVE , OU ÉVOLUTIVE ,     SOIT AVEC UN SCORE DE DAS   28   >   5,1     SOIT AVEC UN SCORE DE DAS   28   >   3,2  ET UNE CORTICODÉPENDANCE 1   SOIT AVEC LA PRÉSENCE OU LA PROGRESSION DES LÉSIONS STRUCTURALES À L ’ IMAGERIE  

P RESCRIRE EN FONCTION DU NIVEAU D ’ CTIVITDE LA PR AGE COMORBIDITS SOUHAIT DU PATIENT  

MTX associé à

rituximab ou à abatacept ou à anarakinra  

MTX associé à NTI-TNF ALPH ou ADALIMUMAB  ou ÉTANERCEPT ou INFLIXIMAB   

 

Anti-TNF alpha en monothérapie 

 

tanercept, adalimumab, pas pour infliximab

Définition proposée pour la corticodépendance : être définie comme une impossibilité de diminuer la posologiela corticodépendance peut sans réactivation de la maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j 2 Cités par ordre alphabétique

Si Intolérance MTX  

oui

NTI-TNF alpha associé à un autre TT de fond que MTX

Par exemple : léflunomide ou   sulfasalazine ou azathioprine ou hydroxychloroquine

 

*  ordre al habéti ueCités ar 

échec

oui

ou adalimumab ou étanercept ou infliximab

MTX associé à anti-TNF al ha  *

échec

oui

ou adalimumab ou étanercept ou infliximab

MTX associé à anti-TNFalpha  *

TT de fond en monothérapie

PROPOSITION DE STRAT É GIE TH É RAPEUTIQUE DE DEUXIEME INTENTION : POUR UN PATIENT SOUS MÉTHOTREXATE, INSUFFISANT A DO SE MAXIMALE TOLÉRÉE PENDANT AU MOINS 3 MOIS

 

PR ACTIVE PEU EVOLUTIVE AVEC UN SCORE DE DAS   28 ENTRE 3,2 ET 5,1 ET SANS SIGNE DE PROGRESSION RADIOLOGIQUE STRUCTURALE ,     NI DE CORTICODEPENDANCE  

P RESCRIRE EN FONCTION DU NIVEAU D ’  LACTIVIT DE PR  GE COMORBIDIT S SOUHAIT DU PATIENT  

échec

oui

Léflunomide ou sulfasalazine

MTX associé à anti-TNF al ha *   

 

ou adalimumab ou étanercept ou infliximab

nti-TNF alpha en monothérapie    tanercept,  adalimumab,  pas pour infliximab  

échec

 

ou adalimumab ou étanercept ou infliximab

oui

TT de fond en monothérapie

                                                           

ssociation TT de fond : MTX associé à :   sulfasalazine ou à ciclosporine ou à sulfasalazine et à hydroxychloroquine ou à léflunomide ou aux sels d’or    

Léflunomide ou sulfasalazine

 

MTX associé à anti-TNF alpha *  

Anti-TNF alpha en monothérapie 

tanercept, adalimumab, pas pour infliximab

 

PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE DEUXIEME INTENTION : POUR UN PATIENT SOUS LÉFLUNOMIDE OU SULFASALAZINE, INSUFFISANT A DOSE MAXIMALE TOLÉRÉE PENDANT AU MOINS 3 MOIS  

P RESCRIRE EN FONCTION DU NIVEAU D ’ CTIVITE DE LA PR  DU PATIENTAGE COMORBIDITES SOUHAIT   PR ACTIVE PEU ÉVOLUTIVE  L A PR EST ACTIVE , OU ÉVOLUTIVE ,     AVEC UN SCORE DE DAS   28 ENTRE 3,2 ET 5,1 ET SANS SIGNE DE ·  SOIT AVEC UN SCORE DE DAS   28   >   5,1     PROGRESSION RADIOLOGIQUE STRUCTURALE NI DE ·  SOIT AVEC UN SCORE DE DAS   28   >   3,2 ET UNE CORTICODÉPENDANCE   CORTICODÉPENDANCE    ·  SOIT AVEC LA PRESENCE OU LA PROGRESSION DES LÉSIONS STRUCTURALES À   L ’ IMAGERIE           MTH I O N T S R U E F X FI A S T A E  N ( T M E T  P X) E   N   D L A A  N D T O  A S U E    E M F O F I I N C S A  3 C   E M  T OI O S L ,   E  MTX ASS É OC É I R   AH , REA   ANTI-TNF ALP SE R F LA PAGE 2 SE REPORTER AUX PAGES PRECEDENTES               Intolérance au   MTX Intolérance  au    MT

TT de fond en monothérapie    Léflunomide ou sulfasalazine

 

 

oui

nti-TNF alpha en monothérapie

tanercept, adalimumab, pas pour infliximab

nti-TNF alpha associé à un autre TT de fond que MTX

Par exemple : léflunomide ou   sulfasalazine ou azathioprine ou hydroxychloroquine 

nti-TNF alpha en monothérapie

oui

nti-TNF alpha associé à un autre TT de fond que MTX  

 

 

P ROPOSITION DE STRAT É GIE TH É RAPEUTIQUE DE DEUXIEME INTENTION  : PATIENT EN ÉCHEC THERAPEUTIQUE SOUS ANTI-TNF ALPHA EN ASSOCIATION À UN TRAITEMENT DE FOND (MTX OU AUTRE)

P RESCRIRE EN FONCTION DU NIVEAU D ’ CTIVIT   DE LA PR  COMORBIDIT S SOUHAIT GE DU PATIENT  

                                        en alternative et si CI , intolérance anti-TNF alpha       MTX associé à rituximab ou abatacept           en alternative  

Troisième anti-TNF alpha en association à un TT de fond 

à MTX ou léflunomide ou azathioprine ou sulfasalazine ou  einoruqhcoloryxhdy 

 

échec  

oui

échec  

oui

Si patient sous MTX

Si patient sous infliximab  

Deuxième anti-TNF alpha en association à un TT de fond conseillé 

à MTX ou à léflunomide ou à azathioprine ou à sulfasalazine ou à hydroxychloroquine

échec  

oui

MTX associé à rituximab ou abatacept conseillé

oui

oui

Possibilité d’augmenter posologie MTX    

Possibilité d’augmenter posologie infliximab

 

                                                             

 

 

P ROPOSITION DE STRAT É GIE TH É RAPEUTIQUE DE DEUXIEME INTENTION :   PR AVEC UN FAIBLE NIVEAU D ’ ACTIVIT É  

PATIENT AVEC UNE PR 28 < 2,6 ET UNE ABSENCE DE < 3,2 OU DAS  DE FAIBLE NIVEAU D’ACTIVITE, EN REMISSION, DAS 28 PROGRESSION STRUCTURALE

 

Réduire progressivement les AINS et la corticothérapie

PR toujours en rémission  

oui

Réduction progressive de la posologie du traitement de fond ou de la biothérapie Suivi sur 6 à 12 mois

 

PR toujours en rémission DAS 28 < 3,2 ou DAS 28 < 2,6 et absence de progression structurale  

oui

Possibilité d’envisager un arrêt d’un ou des traitements de fond ou de la biothérapie 

En cas d’arrêt

oui

Informer le patient sur le risque de récidive  

non

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Corticoïdes · Une corticothérapie à demi-vie courte par voie orale telle que la prednisone ou ses dérivés est recommandée. · est fortement recommandé d’utiliser, sur la durée la plus courte, la posologie minimale efficace qui peut être au maximum : Il ocas de survenue d’une poussée : 0,2 mg/kg et par jour ; attendant l’efficacité d’un traitement de fond ou en  en o en cas de traitement au long cours : 0,15 mg/kg et par jour ; o en cas de manifestations cliniques extra-articulaires systémiques : 0,5 à 1 mg/kg et par jour. ·  Il est recommandé de toujours envisager une réduction progressive de la posologie de la corticothérapie avec comme objectif un sevrage complet.   ·corticothérapie générale est retenue pour le traitement la  Si   articulaires inflammatoires, dans l’attente de l’effet du traitement de fond, la durée de lades symptômes   corticothérapie doit être de 2 à 6 mois au maximum. · En cas de corticodépendance qui peut être définie comme une impossibilité de diminuer la posologie sans réactivation de la maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j d’équivalent prednisone il est fortement recommandé d’envisager une modification du traitement de fond pour permettre la réduction de cette corticothérapie.   Le suivi de la PR   ·recommandé de recueillir les éléments suivants pour évaluer l’activité de la maladie : est  Il ·le nombre d’articulations douloureuses (NAD) ; nombre d’articulations gonflées (NAG),  le · les critères d’interrogatoire qui sont : l’échelle visuelle analogique (EVA) globale de l’activité par le patient, la durée de la raideur matinale et l’intensité de la douleur ; · globale de l'activité par le médecin ; l'appréciation ·vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP) ;les paramètres biologiques :   · le calcul du DAS 28 3 . · Il est recommandé de rechercher régulièrement des manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite, manifestation cardiaque, pulmonaire, neurologique, etc.). · Ilmaladie en utilisant notamment le DAS 28. est recommandé de mesurer l’efficacité thérapeutique sur l’activité de la ·de face et d’autres localisations, en progression radiologique dans la polyarthrite rhumatoïde en phase d’état doit être évaluée sur des radiographies des mains-poignets de face et pieds  La fonction de la clinique, en grandeur normale (1/1), tous les 6 mois la première année puis au minimum tous les ans pendant les 3 à 5 premières années et en cas de changement de stratégie thérapeutique, puis de manière plus espacée. · moins une fois par an soit d'une manière globale par le médecin à l'interrogatoire soit en utilisant des indices tels quefonctionnel de la PR doit être régulièrement évalué au Le retentissement le score HAQ. · Compte tenu de la fréquence de la morbidité cardio-vasculaire associée à la PR, les autres facteurs de risque cardio-vasculaire doivent être systématiquement et régulièrement recherchés et si possible corrigés (arrêt du tabac, dyslipidémie, HTA, diabète, obésité, décroissance d’une corticothérapie) (grade B).   Le suivi des patients traités par anti-TNF-alpha Cette surveillance doit comprendre en plus des éléments cités ci-dessus : · sur: la recherche d’événements indésirables notamment infectieux. La présence d’un syndrome infectieux doit faire arrêter momentanément le traitement par anti-TNF alpha. le plan clinique Dans ce cas, un avis spécialisé en rhumatologie est recommandé ; ·transaminases. Cette surveillance doit être réalisée à 1 mois, à 3 mois, puis tous les 3 mois pour l’étanercept et l’adalimumab, lors sur le plan biologique : un hémogramme et un dosage des de cha p q e u u e t   i p q e u r e f   u e s s i t o  l n a     p r o é u p r o  l n ’i s nf e l   iximab.   4 semaines, il est recommandé d’arrêter le traitement anti-TNF-al L’objectif théra EULAR . En cas de non-réponse EULAR à 12 pha et de modifier la stratégie thérapeutique.  

Ce document résente les oints essentiels des recommandations rofessionnelles « Pol arthrite rhumatoïde : rise en char e en Les recommandations et l’argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité surhaw.sas-e.ntfrww  © Haute Autorité de santé – Se tembre 2007

                                                    3 4   estraud’e stxi elI annvoirI),  CDA IteS(ACli so tus Se daanontier smmoc exeed 2 recommane 2 des l a’nnxeféréreà      r dations  

 

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