Thèse format PDF

Aubade

Informations

• Publié par: Vukih
• Nombre de lectures: 240
• Langue: Français

Extrait

UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5)   Faculté de Médecine PARIS DESCARTES     Année 2011 N°     THESE   Pour le   DOCTORAT en MEDECINE   DIPLÔME d’ETAT     Par   Mlle AUBRY Adeline Née le 04/05/1981 à Agen     Présentée et soutenue publiquement le 9 mars 2011       PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE. INTERÊT D’UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS            

Jury :   Président du Jury : Monsieur le Professeur HERVE Christian Directeur de thèse : Monsieur le Docteur DE GENNES Christian Assesseur : Monsieur le Professeur HAUSFATER Pierre Assesseur : Madame le Docteur LEROY Véronique     

AUBRY Adeline       PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE, INTERÊT D’UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS      Paris, le 9 mars 2011    

  RESUME     Les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à la prise en charge de patients précaires.   En 1998, ont été créées les Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS) pour permettre l’accès des plus démunis aux soins ambulatoires.   Notre   étude a été réalisée par l’intermédiaire d’un questionnaire auprès de 108 médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris. Son objectif était de définir les difficultés rencontrées lors de la prise en charge des patients précaires et de proposer une collaboration avec la PASS de la Pitié Salpêtrière. Un tiers des médecins sollicités a répondu. Les problèmes se posaient surtout pour les patients sans aucune couverture maladie et étaient liés à l’isolement de la pratique en cabinet. La moitié des médecins ayant répondu était intéressée par la création d’un réseau médecine de ville- PASS. Les médecins généralistes auraient un rôle de repérage des patients précaires et pourraient s’appuyer sur les PASS pour les cas médico-sociaux les plus complexes.     TITRE en anglais MANAGEMENT OF PRECARIOUS PATIENTS BY GENERAL PRACTITIONERS. USEFULNESS OF A HEALTH CARE NETWORK BETWEEN PRIVATE PRACTITIONERS AND PASS     DISCIPLINE ADMINISTRATIVE: Médecine Générale     MOTS-CLES: précarité – PASS – médecine générale -érseau de santé   Université Paris V: 15 rue de l’école de médecine 75270 PARIS CEDEX 06   DIRECTEUR DE THESE : Dr DE GENNES Christian    

 

TABLE DES MATIERES

    INTRODUCTION     I. PREMIERE PARTIE   1. Précarité en France   1.1. Définitions 1.2. Etat des lieux 1.2.1. La pauvreté en France 1.2.2. La précarité a-t-elle des conséquences sur l’accès aux soins 1.2.3. Les refus de soins par les médecins de ville   2. Moyens mis en œuvre par l'Etat pour favoriser l'accès aux soins médicaux des patients précaires   2.1. Couvertures maladies et complémentaires santé 2.1.1. CMU 2.1.2. CMU-C 2.1.3. ACS 2.1.4. AME 2.1.5. Chiffres et évolution 2.2. Structures d'accueil 2.2.1. Etablissements médico-sociaux 2.2.2. Associations, ONG 2.3. La loi de lutte contre les exclusions du 29 Juillet 1998 2.3.1. PRAPS (Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins) 2.3.2. PASS (Permanence d’Accès aux Soins de la Santé) 2.3.2.1. Les différents types de PASS 2.3.2.2. Bilan des PASS en 2009 2.4. La PASS de la Pitié Salpêtrière 2.4.1. Le lieu 2.4.2. Le fonctionnement 2.4.3. L’activité 2.4.4. La consultation de médecine 2.4.5. La PASS bucco-dentaire

 

1

  3. Difficultés spécifiques auxquelles sont confrontés les médecins généralistes de ville lors de la prise en charge de patients précaires: étude RIVAGES         II. ETUDE: prise en charge des patients précaires en médecine de ville dans le 13 ème   arrondissement de Paris     1. Introduction   2. Objectifs   3. Méthode   4. Résultats   4.1. Profil des 31 médecins ayant répondu au questionnaire 4.2. Signes et éléments évoquant une situation de précarité chez un patient 4.3. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle 4.4. Comment les médecins apprécient-ils la couverture maladie de leur patient 4.5. Principaux motifs de consultation des patients précaires 4.6. Difficultés de prise en charge des patients précaires en fonction de leur couverture maladie 4.6.1. Pour la prescription d’examens complémentaires 4.6.2. Pour la prescription du traitement 4.7. Difficultés évoquées par les médecins pour la prise en charge d’un patient précaire 4.8. Solutions utilisées par les médecins généralistes libéraux 4.8.1. Orientation des patients pour la réalisation des examens complémentaires 4.8.2. Orientation pour la délivrance du traitement 4.8.3. Orientation pour les soins infirmiers 4.8.4. Orientation pour les consultations spécialisées  4.9. Connaissance des établissements médico-sociaux et des associations par les médecins  4.10. Connaissance de la PASS par les médecins généralistes 4.11. Proportion des médecins intéressés par la création d’un réseau entre les médecins généralistes de ville du 13 ème arrondissement et la PASS de la Pitié-Salpêtrière              

2

TROISIEME PARTIE: discussion     1. Limites de l'étude   1.1. Le taux de réponse 1.2. Le questionnaire   2. Eléments permettant de dépister un patient en situation de précarité

 2.1. Le score EPICES  2.2. Auto-questionnaire de précarité sociale   3.   Faisabilité et intérêt d'un réseau PASS-médecine générale de ville   3.1. Intérêt 3.1.1. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle 3.1.2. Principaux motifs de consultation 3.1.3. Principaux problèmes évoqués lors des consultations des patients précaires 3.1.4. Difficultés rencontrées en fonction de la couverture maladie des patients 3.1.5. Analyse des solutions trouvées par les médecins généralistes 3.1.6. Isolement de la pratique de la médecine générale de ville 3.2. Faisabilité 3.2.1. Définitions et cadre juridique d’un réseau de santé 3.2.2. Proportion de médecins intéressés par le réseau au sein du 13 ème arrondissement  3. 3. Exemple d’un réseau ville-hôpital: le réseau ASDES       CONCLUSION

 

 

             

3

ABREVIATIONS 

      AAH : Allocation Adulte Handicapé   ACS : Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé AME : Aide Médicale d’Etat APHP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris API : Allocation Parent Isolé ARH : Agence Régional d’Hospitalisation ARS : Agence National de Santé ASDES : Accès aux Soins, aux Droits et à l’Education à la Santé ASE : Aide Sociale à l’Enfance ASS : Allocation Solidarité Spécifique CASF : Code de l’Action Sociale et des Familles CASH : Centre d’Accueil et de Soins Hospitaliers CASO : Centre d’Accueil de Soins et d’Orientation CCAS : Centre Communal d’Action Sociale CISS : Collectif Inter-associatif Sur la Santé CMP : Centre Médico-Psychologique CMS : Centre Médico-Social CMU : Couverture Médicale Universelle CMU-C : Couverture Médicale Universelle Complémentaire CNAMTS : Caisse d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNLE : Comité National de Lutte contre l’Exclusion COMEDE : Comité Médical pour les Exilés CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins

 

4

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques ECIMUD : Equipe de Coordination et d’Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues FNATH : Fédération nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins FNPEIS : Fond National de Prévention, d’Education et d’Information pour la Santé HALDE : Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l’Egalité HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPH : Indicateur de Pauvreté Humaine IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale MALISS : Maisons d’Accompagnement, de Liaison et de suivi Socio-Sanitaire MDM : Médecins Du Monde MSF : Médecins Sans Frontières ONG : Organisation Non Gouvernementale ORS PACA : Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PRAPS : Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins RSA : Revenu de Solidarité Active SDF : Sans Domicile Fixe UNAF : Union National des Associations Familiales URCAM : Union Régional des Caisses d’Assurance Maladie        

5

ieurs nis à pluscéfiqieuèlem sps s de obpr  plee osteffle , .exe nEmplee co êtrpeuten tacibe  nraegchn  eseri plat nod étiracérp ed ste  n isuttaoi n tés à des patien ne sulpnoc norfe llntsoe  duspliltsénar eivsed  méd less géecineC,tnadnep ib ngolo leualib  d ou ma’i ueiqt/ ec noustlre  el sun éventations, sopmi eriov sétlay pdes télibisi etpr nnid u'neet ficu dif )   - rète  lreguintiise qu cén(issef étuqér  du fait d'une éevtneull eabrrèireoiatog ldet  e nemaxe'euqinilc x:  - veau ficu difd  etlséetrr'lni ans ts sertucouv relp uoitne sap nleiaitntmeamotc ne esini egrah es. 

        

L’existence des PASS reste méconnue selon un rapport publié par J.Lebas dans la revue de médecine interne Avril 2009 (29). Les patients sont orientés vers les PASS en grande majorité par les associations et le bouche à oreille.

INTRODUCTION   Le contexte socio-économique actuel laisse présager une augmentation constante du nombre de patients en situation de précarité. L’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue depuis quelques années un objectif prioritaire de santé publique. Plusieurs décisions politiques ont abordé la question de la réduction des inégalités et en particulier: - la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la mise en place depuis janvier 2000 de la Couverture Maladie Universelle et l’Aide Médicale d’Etat. - le développement des PASS (Permanence d'Accès aux Soins de Santé) dans les hôpitaux. Elles ont pour but de faciliter l'accès des personnes démunies au système de santé et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leur droit.

6

el slpsuc molpxe  ces masicédx aum ercidé elal uo uad éresu  nevsr traes àcair préstneitap  sed egrha cene ispra  l nod  e rp  eosulitaient unproposerP se SSAatipL .lllvihôe-sae é nt trs taais ntcefaruopsel dém nicecharge chronophaà u enp irese  n dee guonnscoa  l érud :eg l sulp  e s din deentsfféritnoluattsoi ,eg macietnetnemdém trn teairige ue,sts na s eapitnes'agit dux s’il  utum  snas uo eidlama  retueruvco ti ébilipsno eidue dmanq .  -  elle  sdaidtcoisn.)                                           Le     PAs  telSSe edic séme vins dpourlle c tneiareroballo ourpor erisimpt es de pr problèmahgr euqsi enec set  ré   p pei enuv of nitcntnese rexte onteu  con d sods naeitnp(talc ae,ix flecimiertua uo emsiloo

I. PREMIERE PARTIE   1. La précarité   1.1. Définitions   D'après le Haut Comité de Santé Publique, la précarité est «la traduction d'un renforcement des inégalités sociales qui est devenu en quelques années le problème le plus considérable que la société française ait eu à affronter depuis longtemps. Ses causes et ses effets vont au-delà de la population visible des exclus» (1).   La définition officielle est celle de J. Wresinski qui, dans son rapport remis au Conseil Economique et Social en 1987 (2), définit la précarité comme «l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu'elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible.» La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière, il s'agit du résultat d’un enchaînement d'évènements et d'expériences qui débouchent sur des situations de fragilisation économique, sociale ou familiale.    1.2. L'état des lieux   1.2.1. La pauvreté en France   La France est l'un des pays les plus riches du monde et pourtant elle ne figure pas en bonne place concernant la pauvreté dans les pays développés. Le PNUD (Programme des Nations Unies pour le Développement) a mis en place un Indicateur de Pauvreté Humaine (IPH) en 1997. Il mesure le taux de pauvreté au sein d'une société, en prenant en compte, au delà des paramètres financiers, des enjeux complémentaires, comme les inégalités d'accès à la santé, à l'emploi ou encore à l'éducation. En 2008, la France se classe 11ème sur les 19 pays classés par le PNUD. Sur tous ces aspects, les pays nordiques apparaissent comme les moins inégalitaires (1. Suède, 2. Norvège, 3. Pays-Bas, 4. Finlande) (3).

 

7

En France, un individu est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté est déterminé par rapport à la distribution des niveaux de vie de l'ensemble de la population. L'INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) le fixe habituellement à 50% du niveau de vie médian. Le niveau de vie médian est celui qui sépare en deux parts égales l'ensemble de la population: la moitié de la population gagnant moins, l'autre davantage. En 2008 on comptait entre 4,3 et 7,8 millions de personnes pauvres soit un taux de pauvreté de 7,1 à 13,2% (4). Le seuil de pauvreté en France pour une personne seule est de 791 euros mensuel au seuil à 50% du niveau de vie médian et de 949 euros mensuel pour le seuil à 60%.

La pauvreté a diminué des années 1970 au milieu des années 1990 avant de se stabiliser jusqu’au milieu des années 2000. Depuis, les taux sont restés stables (rappelons qu’il existe une incertitude de + ou - 0,5 point) mais le nombre de personnes pauvres est reparti à la hausse: plus 500 000 entre 2002 et 2008 selon le seuil à 50%. Il ne s’agit pas d’une "explosion", mais le mouvement est d’autant plus inquiétant que la progression du chômage depuis la mi-2008 risque d’aggraver les choses.

L'analyse du taux par tranche d'âge montre que ce sont les jeunes âgés de 18 à 24 ans qui sont les plus touchés (seuil à 60%: 21,8%) ainsi que les plus de 75 ans (seuil à 60%: 15,1%). De plus, les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant la pauvreté. Les femmes ont un taux de pauvreté supérieur à celui des hommes (seuil à 60%: 13,8% pour 12,2% chez les hommes) (5).

Il y a quelques années, on pouvait mettre en parallèle pauvreté et précarité. N'avaient pas d'emploi en majorité ceux qu'une raison liée à l'âge ou à un handicap empêchait de travailler. Avec l'apparition d'un chômage massif et durable, des populations nouvelles (jeunes, chômeurs, salariés...) ont été touchées par des processus de précarisation. Ces processus ne sont pas uniquement liés aux conditions de ressources et d'emplois, mais aussi à l’accès à l'éducation, aux soins et aux conditions de logement.

La Cour des Comptes en 2007 (6), alors que la loi du 5 mars 2007 institue le droit au logement opposable, rappelle que des dizaines de milliers de personnes vivent de façon durable dans la rue ou ont recours à des séjours répétés dans des centres d’hébergement. En 2009, la Fondation Abbé Pierre publie le nombre de personnes non ou très mal logées (personnes privées de domicile personnel, vivant dans des conditions de logement insalubres et personnes en situation d’occupation précaire) soit 3 498 800 personnes qui connaissent une problématique forte de mal-logement.  

 

8

  1.2.2. La précarité a-t-elle des conséquences sur l'accès aux soins?   Le CNLE (Comité National de Lutte contre l’Exclusion) rappelait en novembre 2009 que la part de la population déclarant avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois était d’environ 14,3% (63% pour les soins bucco-dentaires et 25% pour les lunettes) selon une enquête menée par l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) en 2006 (7). L’absence de couverture par une complémentaire maladie est le principal facteur lié au renoncement: 32% des personnes non protégées déclarent avoir renoncé contre 19% des bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et 13% pour les bénéficiaires d’une complémentaire privée.   En septembre 2010, sont publiés les principaux résultats du baromètre CSA -«Cercle Santé-Europ Assistance» réalisé auprès de 3600 personnes réparties sur huit pays: 23% des Français interrogés ont déclaré avoir déjà renoncé ou reporté des soins de santé en raison des conséquences de la crise économique. Il y a un an, ce chiffre n'était que de 11%. Pourtant selon ce même baromètre, 67% des Français pensent que la France est le pays où on est le mieux soigné et 69% estiment que c'est le pays où l'on est le mieux remboursé pour les frais de santé (8). Les éléments de réponse avancés pour expliquer cette hausse du renoncement aux soins en France sont les mesures économiques prises de manière concomitante à la crise: instauration des franchises médicales sur les boites de médicaments, hausse du forfait hospitalier et baisse importante du remboursement de 150 médicaments usuels.   L’association Médecin du Monde a publié son rapport annuel sur l'accès aux soins à travers l'activité de 104 programmes répartis dans 29 villes de France (9). Elle constate une augmentation importante du nombre de consultations dans ses centres (+ 6% entre 2008 et 2009), avec notamment une augmentation importante du nombre de mineurs (+30% en effectifs), de personnes vivant dans la rue (+ 21%) et de personnes concernées par une demande d'asile (+ 20%). Par ailleurs, il y a de plus en plus de consultants disposant de ressources trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour avoir une mutuelle. Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficile.    

9