Prévention et traitement de l'hypotension artérielle au cours de la césarienne

Work Projects Administration

Informations

• Publié par: Orzu
• Nombre de lectures: 442
• Langue: Français

Extrait

PREVENTION ET TRAITEMENT DE L'HYPOTENSION ARTERIELLE AU COURS DE LA CESARIENNE L. Simon, J. Hamza. Département d'Anesthésie Réanimation Chirurgicale. Hôpital Saint Vincent de Paul, 74-82 Avenue Denfert-Rochereau 75674 Paris Cedex 14, France. INTRODUCTION L'hypotension artérielle (hypo-TA) est un phénomène très fréquent au cours de la césarienne sous anesthésie locorégionale [1]. Elle peut induire une morbidité maternelle [2] et influencer directement le pronostic de l'enfant [2, 3]. La nécessité d'une prévention de l'hypotension associée au traitement précoce de celle-ci est donc admise par tous. Pour cela, différents moyens mécaniques et pharmacologiques ont été utilisés afin de minimiser les répercussions hémodynamiques de l'anesthésie pour la césarienne. Néanmoins, en 1997, de nombreuses controverses persistent quant aux modalités de prévention et de prise en charge de cet accident iatrogène. Après un bref rappel sur la physiologie maternelle et les effets néfastes de l'hypotension, nous allons examiner les différents moyens permettant de lutter contre l'hypotension artérielle maternelle au cours de la césarienne.

MAPAR 1997 1.INCIDENCE ET CONSEQUENCES DE L'HYPOTENSION ARTERIELLE 1.1.PHYSIOLOGIE MATERNELLE De nombreuses modifications hémodynamiques existent chez les femmes en fin de grossesse [4]. Parmi celles-ci, on note une augmentation de la fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique associée à une diminution des résistances vasculaires pulmonaires et systémiques. Ces modifications induisent une augmentation du débit cardiaque de près de 40 % et une diminution modérée de la pression artérielle. Par ailleurs, l'utérus gravide induit, en décubitus dorsal, une compression aortocave pouvant aboutir à une baisse brutale de débit cardiaque et/ou utéroplacentaire. Lors d'une anesthésie rachidienne, ce risque est fortement accru du fait de l'existence du bloc sympathique. En effet, les possibilités d'adaptation à la compression aortocave sont encore diminuées par l'impossibilité de vasoconstriction des territoires bloqués. De plus, on note, durant la grossesse, une moindre sensibilité de la femme aux propriétés vasoconstrictrices et chronotropes des catécholamines. La fréquence de l'hypotension artérielle varie ainsi au cours de la césarienne de 50 à 90 % lors de rachianesthésies et de 30 à 60 % lors d'anesthésies péridurales [1]. 1.2.EFFETS MATERNELS DE L'HYPOTENSION L'hypotension artérielle maternelle est corrélée avec l'apparition de nausées et/ou vomissements [2]. L'apparition de troubles de conscience, lors d'une hypotension artérielle sévère, induit alors un risque d'inhalation du contenu gastrique. Différents auteurs ont montré une forte incidence de modifications du segment ST sur l'électrocardiogramme des patientes en cours de césarienne sous anesthésie locorégionale. Aucune corrélation n'a pu être établie entre la survenue d'hypotension artérielle et ces modifications électriques de signification imprécise [5]. 1.3.EFFETS DE L'HYPOTENSION SUR L'ENFANT Les effets néfastes de l'hypotension artérielle sur le fœtus et le nouveau-né sont bien connus [2, 3, 6, 6b]. Par le biais d'une baisse du débit utéroplacentaire, l'hypotension artérielle conduit à une hypoxie fœtale pouvant se traduire biologiquement par une augmentation du base déficit et une acidémie fœtale vraie. Ces anomalies «biochimiques» sont parfois associées à des effets cliniques : Ebner et al. ont montré que la survenue d'une hypotension artérielle maternelle prolongée sous rachianesthésie pouvait induire une bradycardie fœtale [7]. De même, d'autres études ont montré que les enfants nés de mères ayant eu une hypotension prolongée ont des scores d'Apgar moins élevés [2] et des scores neuro-comportementaux moins bons [6] que les autres. Ces études, souvent anciennes, ne prenaient pas toujours en compte la prévention du syndrome de compression aortocave. Leur résultats plaident néanmoins pour une prévention de l'hypotension artérielle. Depuis, de nombreux auteurs ont souligné l'importance de la durée de l'hypotension maternelle. Corke et al. ont pu montrer qu'une hypotension artérielle corrigée en moins de deux minutes n'avait pas de conséquence cliniquement visible sur 66

Obstétrique l'enfant [8]. Depuis, d'autres auteurs ont pu confirmer l'absence d'effet néonatal d'une hypotension de courte durée immédiatement prise en charge [9, 10] et ceci, quel que soit le moyen employé pour la corriger [6b]. Ainsi, la survenue d'une hypotension maternelle sévère mais brève serait moins délétère pour l'enfant qu'une hypotension modérée mais prolongée car négligée [11]. Nous allons donc examiner en quoi les techniques d'anesthésie locorégionale et leur risque hypotensif retentissent sur l'enfant. 1.4.TECHNIQUE ANESTHESIQUE ET RISQUE HYPOTENSIF La rachianesthésie est la technique induisant le bloc sympathique le plus brutal et donc, le plus grand risque d'hypotension artérielle. La rachianesthésie peut induire une diminution du débit cardiaque maternel et des modifications de l'index Doppler de pulsatilité de l'artère utérine. Ce dernier indice, qui reflète les résistances vasculaires utérines, est selon les études augmenté [11, 12] ou diminué [13] après rachianesthésie. Les variations de l'index de pulsatilité de l'artère utérine [1, 14] semblent moins fréquentes avec l'anesthésie péridurale qu'avec la rachianesthésie. Néanmoins, l'hypotension artérielle maternelle est un facteur connu d'altération de cet index sous anesthésie péridurale [6b]. Ainsi, dès que l'hypotension est contrôlée, il n'existe pas d'argument pour penser que le choix d'une technique anesthésique plutôt qu'une autre influe sur le devenir des enfants. Cette absence de différence sur le pronostic ultérieur de l'enfant a été retrouvée entre la rachianesthésie et la péri- rachianesthésie séquentielle [15] puis entre la rachianesthésie et l'anesthésie générale [16]. De même, des auteurs ont récemment comparé les effets de l'anesthésie péridurale selon que l'anesthésique local (20 ml de bupivacaïne 0,5 %) était injecté sous forme de bolus ou de manière fractionnée sur 25 minutes [17]. Ils n'observaient aucune différence entre les deux groupes dans la survenue d'hypotension artérielle maternelle. Les index de pulsatilité utérine n'étaient perturbés ni dans un groupe ni dans l'autre. Certaines études se sont intéressées aux effets de la technique anesthésique sur les fœtus de mères toxémiques et/ou en situation de souffrance fœtale [18, 19]. Leurs résultats doivent être analysés avec prudence. Les populations étudiées ne sont pas toujours homogènes. Néanmoins, Karinen et al. ont étudié les effets de la rachianesthésie pour césarienne chez douze femmes ayant une toxémie sévère [20]. Ils montrent que, chez ces patientes, le maintient d'une bonne stabilité hémodynamique s'accompagne d'une absence d'altération de l'index de pulsatilité utérine après rachianesthésie. Au contraire, une augmentation significative de cet index était retrouvée chez les deux patientes de l'étude qui ont présenté une diminution brutale de leur pression artérielle. Il semble donc que le maintien d'une pression artérielle satisfaisante soit beaucoup plus important pour le fœtus que la technique anesthésique elle même. Pour cela, la pression artérielle doit être surveillée de façon très rapprochée ( £  2 min) dès l’induction anesthésique jusqu’à l’extraction fœtale. 76

MAPAR 1997 2.PREVENTION MECANIQUE DE L'HYPO-TA MATERNELLE 2.1.PREVENTION DU SYNDROME DE COMPRESSION AORTO-CAVE C'est un élément majeur de la prophylaxie de l'hypotension artérielle chez la femme enceinte. Clark et al ont démontré que le décubitus dorsal strict était associé à une chute de débit cardiaque chez les parturientes [21]. Environ 10 % des patientes sont spontanément hypotendues en décubitus dorsal strict. Le bloc sympathique de la rachianesthésie et la compression aorto-cave agissent en synergie pour diminuer le débit cardiaque et la pression artérielle. Il est donc primordial de prévenir ce phénomène en favorisant le déplacement gauche de l'utérus. Pour cela, il faut interdire le décubitus dorsal strict aux patientes bénéficiant d'une anesthésie locorégionale (ou générale) pour césarienne. La solution la plus simple étant de surélever la fesse droite de la patiente d'environ 15° à l'aide d'un coussin laissé en place durant l'intervention. 2.2.EFFETS DU TRAVAIL L'incidence de l'hypotension artérielle au cours des césariennes sous rachianesthésie [22] ou sous péridurale [9] est diminuée chez les patientes en cours de travail comparativement aux autres. Les effets du travail peuvent s'expliquer par une auto-transfusion de 300 ml de sang réalisée à chaque contraction utérine. La rupture de la poche des eaux, et la descente de la tête fœtale dans le pelvis contribuent également à diminuer la compression aorto-cave. Néanmoins, la contraction favoriserait mécaniquement en elle-même un certain degré de compression aorto-cave. De ce fait, les effets bénéfiques du positionnement en décubitus latéral des patientes sont encore plus marqués chez les femmes en travail [22]. 2.3.COMPRESSION DES MEMBRES INFERIEURS Certains auteurs ont testé différents moyens de compression des membres inférieurs afin de diminuer l'incidence de l'hypotension artérielle sous rachianesthésie. Cette compression peut permettre une auto-transfusion allant jusqu'à 500 ml à partir du système veineux des membres inférieurs vers la circulation centrale. Goudie et al ont étudié l'efficacité d'attelles gonflées à 5,3 kPa autour des membres inférieurs, immédiatement après la rachianesthésie [23]. Cette étude menée chez 46 patients retrouvait 48 % d'hypotension chez les patientes disposant des attelles et 83 % d'hypotension dans le groupe témoin. D'autres auteurs ont évalué l'intérêt de bandes d'Esmarch sur les membres inférieurs immédiatement après la rachianesthésie [24]. Cette étude réalisée chez 24 patientes retrouvait une diminution de l'incidence de l'hypotension (83,3 contre 13,7 %) chez les patientes ayant eu les bandes d'Esmarch. L'élévation des membres inférieurs au décours de la rachianesthésie pourrait également avoir une certaine efficacité. L'intérêt de cette technique reste à évaluer. Néanmoins, il faut noter que l'emploi de solutions hyperbares d'anesthésique local 86

Obstétrique doit faire éviter la position tête basse qui pourrait majorer l'étendue du bloc et favoriser l'hypotension. 3.REMPLISSAGE VASCULAIRE 3.1.LES CRISTALLOIDES Voilà trente années que le remplissage vasculaire est couramment utilisé pour prévenir l'hypotension artérielle au cours de la césarienne sous anesthésie locorégionale. Différentes études ont montré son efficacité [3, 6] et son innocuité [25]. De plus, Caritis et al. ont montré que l'acidose fœtale était moins fréquente lorsqu'une rachianesthésie pour césarienne était réalisée après administration de 1 000 à 1 500 ml de cristalloïdes qu'après l'administration d'une plus faible quantité (500 à 999 ml) [26]. D'autres auteurs ont observé que le débit sanguin utérin semblait respecté en cas d'hypotension survenant sous rachianesthésie lorsque celle ci était précédée d'un remplissage vasculaire conséquent [27]. L'idée d'un remplissage vasculaire large et systématique avant toute anesthésie locorégionale pour césarienne était donc admise par tous. Elle a récemment été controversée. Dans une première étude, Rout et al. ont étudié l'influence du protocole d'hydratation sur la survenue d'hypotension artérielle sous rachianesthésie pour césarienne [28]. Ces auteurs ont évalué, chez vingt femmes, l'influence de la vitesse de la perfusion de cristalloïdes sur la survenue d'hypotension après rachianesthésie pour césarienne. 20 ml/kg de cristalloïdes étaient perfusés sur une durée de 10 ou de 20 minutes avant la rachianesthésie. L'administration rapide (en dix minutes) ne réduisait ni l'incidence, ni la sévérité des épisodes d'hypotension observés chez ces parturientes. Dans une autre étude, la même équipe a voulu évaluer l'efficacité des cristalloïdes pour prévenir l'hypotension chez 140 femmes césarisées sous rachianesthésie [29]. L'incidence de l'hypotension artérielle chez les patientes recevant 20 ml/kg de cristalloïdes en 15 à 20 minutes avant rachianesthésie et chez celles ne recevant pas de remplissage vasculaire étaient respectivement de 55 et 71 %. Cette incidence très élevée de l'hypotension dans les deux groupes faisait conclure aux auteurs à l'inutilité du remplissage par cristalloïdes. Une autre équipe parvient a des conclusions similaires en observant une incidence comparable de l'hypotension (30 contre 33 %) chez des femmes recevant soit 200 ml soit 1 000 ml de cristalloïdes [30]. Dans cette dernière étude, les parturientes recevaient systématiquement de l'éphédrine prophylactique. Enfin, Park et al. n'observent pas de diminution de l'incidence de l'hypotension lorsque le volume de cristalloïdes perfusés est augmenté de 10 à 20 ou 30 ml/kg [31]. Par contre, ils notent que l'augmentation du volume de cristalloïdes perfusé s'accompagne d'une diminution de la pression oncotique potentiellement délétère chez la mère et le fœtus. 96

MAPAR 1997 L'utilité des cristalloïdes pour préserver la pression artérielle à un niveau satisfaisant après rachianesthésie pour césarienne est donc controversée. Cependant, Rout et Rocke ne nient pas qu'un remplissage vasculaire d'environ 10 ml/kg de cristalloïdes puisse être bénéfique pour le fœtus [32]. Cette nuance apportée dans un éditorial récent, repose sur différents éléments. Robson et al. ont étudié les variations du débit cardiaque maternel et de l'index de pulsatilité utérine chez 32 patientes césarisées sous rachianesthésie ou sous anesthésie péridurale. A la naissance des enfants, ces auteurs ont également étudié le pH de l'artère ombilicale. Ils ont montré que ce pH artériel ombilical était lié, non pas à la pression artérielle, mais au débit cardiaque maternel lors de la césarienne [11]. Une autre étude a montré l'absence de corrélation entre le débit sanguin placentaire et la pression artérielle maternelle au cours de la césarienne sous anesthésie péridurale [33]. Or, en cas d'hypotension artérielle sur un organisme vasodilaté, le maintien d'un débit cardiaque à une valeur satisfaisante nécessite une volémie adéquate [34]. Ainsi, tant que l'on ne peut monitorer en routine le débit cardiaque, il semble préférable d'éviter les situations d'hypovolémie avant une anesthésie locorégionale. Un remplissage préalable par environ 10 ml/kg de cristalloïdes ne prévient peut être pas l'hypotension au décours de l'anesthésie. Mais, si celle-ci survient, il favorise probablement le maintien d'un débit cardiaque et utéroplacentaire satisfaisant. Ce remplissage vasculaire de 10 ml/kg reste donc conseillé, même s’il ne doit pas retarder une césarienne urgente. 3.2.LES COLLOIDES Les colloïdes ont prouvé leur efficacité pour réduire l'incidence ou la sévérité de l'hypotension au cours de la césarienne sous anesthésie locorégionale [35-39]. L'albumine à 5 % [35], les dextrans [36], les gélatines [37, 38] et les hydroxy- éthylamidons à 6 % [39] peuvent même se montrer plus efficaces que les cristalloïdes dans cette indication. Dans ces différentes études, les doses de colloïdes employées sont généralement modestes, de l'ordre de 7 à 15 ml/kg. Leur emploi pourrait donc permettre de préserver la pression artérielle mieux que ne le font les cristalloïdes. De plus, les colloïdes pourraient induire une moindre diminution de la pression oncotique maternelle et fœtale ainsi qu'une moindre réduction de l'hématocrite. Ces différences de variation de la pression oncotique sont cliniquement peu importantes [40]. L'importance de la dilution semble davantage liée au volume perfusé qu'au type de produit utilisé [31, 41]. Un travail expérimental récent réalisé sur un modèle de brebis a évalué l'intérêt de l’hydroxyéthylamidon [42]. Les auteurs perfusaient sur 30 min soit 750 ml de Ringer lactate, soit 500 ml d’hydroxyéthylamidon à 10 %. La perfusion de l’hydroxyéthylamidon était la seule à augmenter de manière significative le débit sanguin utérin, le débit cardiaque, la DO 2  totale et utérine. De plus, ces auteurs notaient que le passage transplacentaire d’hydroxyéthylamidon était insignifiant ou nul. Par ailleurs, Murray et al. [43] ont montré que l'utilisation de 1 000 ml d’hydroxyéthylamidon n'induit pas d'effets secondaires, ni chez la mère, ni chez le 07

Obstétrique fœtus. Ces différents arguments ont été à l'origine de l'utilisation croissante d’hydroxyéthylamidon en obstétrique dans différent pays. 3.3.CRISTALLOIDES OU COLLOIDES ? L'effet des cristalloïdes est transitoire puisque 75 % du volume perfusé diffuse dans l'interstitium peu de temps après la perfusion et qu'environ trois fois plus de volume est nécessaire qu'avec les colloïdes pour assurer la même expansion volémique [14, 28]. De nombreuses études ont comparé les effets des cristalloïdes et des colloïdes sur l'hémodynamique utéro-placentaire et fœtale. Les résultats varient en fonction du protocole utilisé. Même lorsque des différences sont retrouvées sur certains paramètres échographiques [14] ou hémodynamiques [40], celles-ci n'ont pas de répercussion clinique. Les cristalloïdes ont été adoptés en obstétrique en raison de l'absence de risque allergique et de leur faible coût. Néanmoins, il est probable qu'ils pèchent par un pouvoir d'expansion volémique et une durée d'action insuffisants [32]. L'augmentation du volume perfusé ne permet pas d'améliorer leur efficacité, et induit une chute de l'hématocrite et de la pression oncotique potentiellement délétères. Les colloïdes possèdent une plus grande efficacité mais s'accompagne d'un risque allergique et d'un coût plus élevés. Les hydroxy- éthylamidons semblent être des composés efficaces, comportant un passage transplacentaire faible et un risque allergique réduit. Leur A.M.M. ne s'étend actuellement pas à l'utilisation en obstétrique. 4.VASOPRESSEURS 4.1.L'EPHEDRINE L'anesthésie locorégionale pour césarienne induit un risque d'hypotension artérielle essentiellement liée au blocage sympathique. Il semble alors logique d'utiliser des agonistes des récepteurs adrénergiques pour prévenir et/ou traiter cette hypotension artérielle. L'éphédrine est le premier vasopresseur utilisé à cet effet. Il s'agit d'un agoniste a  et ß adrénergique. Son action est à la fois directe et indirecte en augmentant la libération de noradrénaline [44]. Elle augmente la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, mais peu les résistances vasculaires systémiques. L'éphédrine n'affecte pas le débit utéro-placentaire, ce qui en fait l'agent vasopresseur de choix en obstétrique. L'administration d'éphédrine a été tour à tour proposée par voie intra-musculaire, intraveineuse en bolus, intraveineuse continue, de manière curatrice ou prophylactique. La pharmacodynamie de l'éphédrine intra- musculaire est imprévisible. Par cette voie, l'éphédrine peut agir trop tardivement, c'est-à-dire laisser une période de franche hypotension [2] et au contraire induire un effet rebond avec une hypertension artérielle post-bloc-sympathique [44]. De plus, cette voie ne permet aucune titration, il faut donc lui préférer la voie intraveineuse, plus maniable. 71

MAPAR 1997 En cas de césarienne sous rachianesthésie, l'utilisation systématique d'une perfusion intraveineuse d'éphédrine pour prévenir l'hypotension artérielle est souvent recommandée [45]. Cette perfusion doit être débutée dès l'anesthésique local injecté, et le débit d'éphédrine préconisé est de l'ordre de 2 mg/min [46], à adapter à l'évolution des chiffres tensionnels. Il est généralement recommandé de ne pas utiliser des doses excessives d'éphédrine (> à 50 mg ?). En effet, l'éphédrine franchit la barrière fœto-placentaire et le rapport des concentrations fœto- maternelles peut atteindre 0,7 [47]. De fortes doses peuvent induire une tachycardie fœtale ainsi que des modifications transitoires de l'E.E.G. chez le nouveau né [48]. Récemment, les effets de l'éphédrine ont été étudiés in-vitro sur des préparations d'artère utérine de brebis gravides et non gravides [49]. La vasoconstriction induite par l'éphédrine sur les artères utérines est moindre chez les animaux durant la grossesse. Cette moindre sensibilité serait liée à une stimulation de la NO synthase par l'éphédrine. 4.2.LA PHENYLEPHRINE Il s'agit d'un agoniste a 1 adrénergique. Cette molécule est donc pourvue de propriétés vasoconstrictrices sans activité chronotrope ou inotrope positive. La phényléphrine est efficace pour traiter l'hypotension maternelle sous rachianesthésie [50], ou sous péridurale [51]. L'administration de phenyléphrine pourrait améliorer le débit sanguin utéroplacentaire chez les patientes césarisées sous rachianesthésie [52]. Elle n'induit pas d'acidose fœtale, et n'altère pas l'état clinique des nouveau-nés [50, 51]. Mac Grath et al. ont comparé les effets sur le débit utérin et l'oxygénation fœtale d'une perfusion continue d'éphédrine (2,5 mg/min) et d'une perfusion continue de phényléphrine (50 µg/min) [53]. Leur modèle expérimental était constitué de brebis gravides sous ß-mimétiques (ritodrine) chez lesquelles une hypotension artérielle était provoquée par anesthésie péridurale avec environ 20 ml de xylocaïne à 2 %. L'éphédrine et la phenyléphrine étaient toutes les deux aussi efficaces pour corriger l'hypotension artérielle des brebis. Mais, le débit sanguin utérin, abaissé lors de l'hypotension artérielle, a été mieux restauré par l'éphédrine que par la phényléphrine. De plus, l'éphédrine a permis d'améliorer l'oxygénation fœtale. D'autres auteurs ont comparé l'efficacité de ces deux vasopresseurs chez des femmes ayant une césarienne sous rachianesthésie [46]. Les parturientes recevaient 20 ml/kg de ringer lactate, puis une rachianesthésie avec 2,75 à 3 ml de bupivacaïne hyperbare était réalisée. Les parturientes étaient alors installées en décubitus latéral gauche et recevaient soit un bolus d'éphédrine 6 mg (groupes E1 et E2) soit un bolus de phényléphrine 20 µg (groupe P). Une perfusion continue était alors immédiatement débutée, apportant éphédrine : 1 mg.min -1  (groupe E1), ou éphédrine : 2 mg.min -1  (groupe E2), ou phényléphrine : 10 µg.min -1  (groupe P). Des bolus complémentaires pouvaient être réalisés de 6 mg d'éphédrine dans les groupes E1 et E2, de 20 m g de phényléphrine dans le groupe P. La prévention des épisodes d'hypotension artérielle après rachianesthésie était meilleure dans les groupes E1 et E2 que dans le groupe P. Il 72

Obstétrique semble donc que l'éphédrine reste le vasoconstricteur de choix en obstétrique, aussi bien pour la prévention que pour le traitement de l'hypotension maternelle. L’usage de petites doses de phényléphrine (50 à 100 µg) pourrait néanmoins être utile dans les rares cas ou l’éphidrine seule est insuffisante pour corriger l’hypotension artérielle maternelle. 4.3.LA METHOXAMINE Il s'agit également d'un agoniste a 1 adrénergique se comportant comme un vasoconstricteur pur. Toutefois, cette molécule est un puissant stimulant utérin et son utilisation s'accompagne d'un risque d'hypertonie utérine limitant son utilisation en obstétrique. D'autre part, l'interaction entre les ocytociques et la méthoxamine peut induire des hypertensions artérielles majeures et délétères dans le post- partum [44]. Wright et al. ont montré que l'utilisation de méthoxamine induisait une élévation brève des index de pulsatilité utéroplacentaire résolutive spontanément en moins de deux minutes [6b]. Ces auteurs signalaient toutefois que les altérations des index de pulsatilité utéroplacentaires observées dans leur étude étaient beaucoup moins liées au choix de tel ou tel vasopresseur qu'à l'existence d'une hypotension artérielle. 5.ROLE DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE 5.1.RACHIANESTHESIE La rachianesthésie est sans doute la technique anesthésique pour césarienne exposant le plus au risque d'hypotension artérielle. En l'absence de prophylaxie adaptée, l'incidence de cet incident varie autour de 50 à 90 % dans la plupart des études. Le lien direct entre l'étendue du bloc sympathique et la survenue de l'hypotension a favorisé de nombreuses tentatives visant à réduire la quantité et/ou la concentration d'anesthésique local dans les rachianesthésies pour césarienne. Une étude menée chez 40 patientes subissant une césarienne programmée sous rachianesthésie a ainsi permi de comparer deux concentrations différentes de bupivacaïne [54]. Un premier groupe de vingt parturientes recevait 3 ml de bupivacaïne 0,5 %, un deuxième groupe 12 ml de bupivacaïne 0,125 %. Les patientes étaient laissées sur le coté droit pendant les trente minutes suivant l'injection. Huit patientes dans le groupe 12 ml et trois patientes dans le groupe 3 ml eurent une hypotension artérielle inférieure à 30 % de la valeur de base. Les doses d'éphédrine administrées furent discrètement supérieures dans le groupe 12 ml. Néanmoins, aucune de ces différences n'a atteint le seuil de significativité. Il semble donc que la concentration de bupivacaïne ne soit pas déterminante dans la survenue d'hypotension. D'autres auteurs se sont intéressés à la dose de bupivacaïne administrée. Ils ont comparé l'incidence de l'hypotension artérielle dans deux groupes de 19 patientes césarisées sous rachianesthésie [55]. Les patientes recevaient une perfusion IV de 1,5 à 2 litres de ringer lactate et une injection IM de 37

MAPAR 1997 50 mg d'éphédrine dans les quinze minutes précédant la rachianesthésie. La dose de bupivacaïne 0,5 % hyperbare injectée en intrathécal était adaptée au sein de chaque groupe à la taille des patientes. Dans le groupe A les doses variaient de 7,5 à 10 mg et dans le groupe B, de 10 à 12,5 mg. Une hypotension artérielle est survenue chez 24 et 26 % des femmes appartenant respectivement au groupe A et au groupe B. Cependant, le taux de douleurs viscérales peropératoires était significativement plus important dans le groupe A que dans le groupe B. Une autre étude a comparé trois doses de Bupivacaïne chez 60 parturientes ayant une césarienne sous rachianesthésie [56]. Un premier groupe de patientes recevait des doses de bupivacaïne 0,25% hyperbare variant entre 3,2 et 3,6 ml (8 et 9 mg) en fonction de la taille. Un deuxième groupe de patientes recevait 3,6 à 4 ml de la même solution (9 et 10 mg), et un troisième groupe recevait 4 à 4,4 ml (10 et 11 mg). L'incidence de l'hypotension dans le groupe 3 fut significativement plus importante (75 %) que dans les groupes 1 et 2 (40 %). Mais l'incidence des analgésies insuffisantes était particulièrement élevée dans le groupe 1 (70 %) contre 25 % (groupe 2) et 10 % (groupe 3). Ainsi, la réduction excessive des doses de bupivacaïne intrathécale expose à un risque d'analgésie insuffisante et elle n'apporte, au plus, qu'un gain modeste dans la prophylaxie de l'hypotension artérielle. L'adjonction intrathécale de morphinomimétiques liposolubles comme le fentanyl [57] et/ou de morphine [58, 59] à l'anesthésique local pour la rachianesthésie améliore l'analgésie per et postopératoire. Mais l'effet bénéfique de ces adjuvants sur la réduction des doses d'anesthésique local et/ou d'hypotension artérielle au cours de la césarienne reste à évaluer. L'administration intrathécale de clonidine également proposée pour améliorer l'analgésie per et postopératoire a des propriétés hypotensives. Ces dernières sont très variables avec la dose utilisée. L'utilisation de doses moyenne de 150 µg de clonidine intra-thécale semble accroître le pourcentage d'hypotension [60]. Au contraire, l'emploi de doses plus faibles (de l'ordre de 30 µg) ou plus élevées (300 à 450 µg) de clonidine serait hémodynamiquement mieux tolérée. Des travaux expérimentaux ont montré que l'administration de néostigmine intrathécale permettait de réduire l'intensité de l'hypotension artérielle induite par la rachianesthésie [61]. l'intérêt de cette technique doit être confirmé en pratique clinique, et en particulier en anesthésie obstétricale. Les premiers travaux semblent indiquer que l'administration de 10 à 100 m g de néostigmine intrathécale permettrait de réduire l'hypotension lors de césariennes sous anesthésie péridurale [61]. 5.2.ANESTHESIE PERIDURALE Le risque de survenue d'une hypotension artérielle sévère au cours d'une césarienne est moindre sous anesthésie péridurale que sous rachianesthésie. L'administration de la Bupivacaïne sous forme de bolus unique administré sur 5 minutes ou de manière fractionnée sur une période de 25 minutes n'influence ni l'incidence ni la sévérité des épisodes hypotensifs [17]. L'adjonction d'adrénaline à la bupivacaïne pourrait favoriser la survenue d'hypotension artérielle en raison de l'effet b  adrénergique prédominant sur l'effet a  adrénergique de l'adrénaline. Cet 74

Obstétrique écueil peut être aisément contourné en n'utilisant que des solutions faiblement adrénalinées à 1/200 000 (5 m g/ml) [62]. Celles ci n'influencent pas le débit cardiaque et respectent davantage la pression artérielle des parturientes. La clonidine peut également favoriser la survenue d'hypotension artérielle lorsqu'elle est administrée par voie péridurale. Sa résorption à partir de l'espace péridural est très importante et les taux plasmatiques générés par cette voie sont proches de ceux observés après une voie intramusculaire [62]. Tout comme avec la rachianesthésie, l'intérêt d'adjuvants opiacés pour diminuer l'incidence de l'hypotension artérielle reste à évaluer [63]. 5.3.TECHNIQUES COMBINEES De nombreux auteurs ont étudié des associations combinant une anesthésie réalisée par voie intrathécale et par voie péridurale. Quatre associations différentes de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % intrathécale et de lidocaïne 2 % péridurale ont été comparées chez des femmes césarisées [64]. Les patientes recevaient des doses de bupivacaïne intrathécale de 2,5 ; 5,0 ; 7,5 et 10 mg administrées respectivement dans les groupes A, B, C et D. Les doses de lidocaïne nécessaires pour atteindre un niveau sensitif D4 étaient rajoutées par voie péridurale. Ces doses variaient de 22 ml dans le groupe A à 0 ml dans le groupe D. L'incidence de l'hypotension artérielle maternelle et les doses d'éphédrine nécessaires étaient croissantes du groupe A au groupe D. C'était dans le groupe B (bupivacaïne 5 mg et lidocaïne 10,1 ± 2,0 ml) que le compromis entre la satisfaction de la patiente et de son chirurgien et le risque d'hypotension artérielle semblait le meilleur. D'autres auteurs ont comparé la rachianesthésie pour césarienne avec 2,5 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % à une technique combinée utilisant 1,5 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % en intrathécal associé à un complément péridural de bupivacaïne à 0,5 % pour atteindre D4 [15]. Les deux techniques ont produit une analgésie satisfaisante avec une incidence de l'hypotension maternelle identique dans les deux groupes (62 %). La survenue de l'hypotension était plus précoce dans le groupe rachianesthésie seule (8,8 contre 14,6 minutes). 5.4.ANESTHESIE GENERALE La préoccupation de l'anesthésiste lors d'une césarienne sous anesthésie générale est rarement l'hypotension artérielle maternelle. Au contraire, l'hypertension artérielle est fréquente favorisée par l'absence d'utilisation de morphinomimétiques jusqu'à l'extraction fœtale. Ceci reste vrai, même avec les nouveaux anesthésiques volatils halogénés type sevoflurane [16]. Les situations d'hypovolémie aiguë préalable à l'induction anesthésique peuvent induire des difficultés à maintenir une hémodynamique satisfaisante. Ces situations nécessitent la présence de voies d'abord veineux de bon calibre permettant un remplissage large, une diminution des doses d'induction anesthésique et un maniement prudent des anesthésiques volatils halogénés. 57