Rapport médical (maladie en phase terminale)

Carra

Description

448Rapport médical (maladie en phase terminale) (2010-08)Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif (à remplir par ce dernier)1. Renseignements sur le participant Nom de famille Prénom Numéro d’assurance socialeSexe Féminin Masculin Nom à la naissance (s’il est différent) Année Mois Jour Date de naissance 2. Adresse de domicile Numéro Rue, avenue, boulevard Appartement Case postale Succursale Ville, village, municipalité Province ou état Code postal Pays3. Autres moyens de communication Ind. rég. Téléphone au domicile Ind. rég. Téléphone au travail PosteLangue de correspondance Ind. rég. Téléphone cellulaire Français AnglaisPartie B - Autorisation du participant actif ou non actifJe consens à ce que les médecins et les représentants autorisés des hôpitaux et de tout autre organisme du secteur public (notamment le Secrétariat du Conseil du trésor pour le domaine de l’assurance salaire et la Régie des rentes du Québec) et du secteur privé (notamment SSQ Groupe financier et Desjardins Sécurité financière) fournissent à la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances (CARRA) les renseignements médicaux pertinents se rapportant à mon état de santé ou à mon dossier médical. À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de la CARRA. Il vise les renseignements médicaux déjà détenus de même ...

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• Langue: Français

Extrait

DatE

SignatUrE dU participant actif oU non actif

TéléphonE cEllUlairEInd. rég.

 Ind.rég. TéléphonEaU domicilE

Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif(à rEmplir par cE dErniEr)

 NomdE famillE

 Nomà la naissancE (s’il Est différEnt)  AnnéEMois JoUr

 DatEdE naissancE

 NUméroRUE, avEnUE, boUlEvard

448 (2010-08) 1 de 4

 VillE,villagE, mUnicipalité

Partie B - Autorisation du participant actif ou non actif

SUccUrsalE

JE consEns à cE qUE lEs médEcins Et lEs rEprésEntants aUtorisés dEs hôpitaUx Et dE toUt aUtrE organismE dU sEctEUr pUblic (notammEnt lE SEcrétariat dU ConsEil dU trésor poUr lE domainE dE l’assUrancE salairE Et la RégiE dEs rEntEs dU QUébEc) Et dU sEctEUr privé (notammEnt SSQ GroUpE financiEr Et DEsjardins SécUrité financièrE) foUrnissEnt à la Commission administrativE dEs régimEs dE rEtraitE Et d’assUrancEs (CARRA) lEs rEnsEignEmEnts médicaUx pErtinEnts sE rapportant à mon état dE santé oU à mon dossiEr médical.À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de la CARRA. Il visE lEs rEnsEignEmEnts médicaUx déjà détEnUs dE mêmE qUE cEUx qUi sEront obtEnUs par la sUitE jUsqU’à la décision finalE.  AnnéEMois JoUr

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Rapport médical (maladie en phase terminale)

PostE

ProvincE oU état

CasE postalE

Ind. rég.TéléphonE aU travail LangUE dE corrEspondancE FrançaisAnglais

 CodEpostal Pays 3. Autres moyens de communication

AppartEmEnt

1. Renseignements sur le participant

Prénom

2. Adresse de domicile

448 (2010-08)

NUméro d’assUrancE socialE SExE FémininMascUlin

Important : NUméro d’assUrancE socialE

Partie C - Renseignements médicaux (à rEmplir par lE médEcin) AVIS AUX MÉDECINS :Vos rEnsEignEmEnts doivEnt pErmEttrE aU médEcin dE la CARRA dE détErminEr si la pErsonnE qUi fait l’objEt dE cE rapport Est attEintE d’UnE maladiE En phasE tErminalE dont EllE décédEra probablEmEnt d’ici dEUx ans à partir dE la datE dU dErniEr ExamEn médical, Et cE, selon l’état actuel des connaissances médicales.Votre empressement à retourner ce rapport contribuera à accélérer le traitement de la demande de prestation de maladie en phase terminale de cette personne.

Diagnostic et constatations sur les plans physique et mental relatifs à la maladie en phase terminale

 AnnéEMois JoUr DatE dU prEmiEr ExamEn

 AnnéEMois JoUr DatE dU dErniEr ExamEn

Rapport et résultats complets des examens effectués

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

FréqUEncE dEs visitEs

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Important : NUméro d’assUrancE socialE

Partie D - Périodes d’hospitalisation(à rEmplir par lE médEcin) IndiqUEz lE nom dEs Périodes d’hospitalisation  AnnéEMois JoUr AnnéE hôpitaUx Et lEs datEs approximativEs.  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUr AnnéE  dUaU

Partie E - Autres constatations médicales(à rEmplir par lE médEcin)

L’EspérancE dE viE dU participant actif oU non actif Est-EllE probablEmEnt infériEUrE à dEUx ans sElon l’état actUEl dEs connaissancEs médicalEs? CommEntairEs :

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

Mois JoUr

OUiNon

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Important : NUméro d’assUrancE socialE

Partie F - Déclaration du médecin J’attEstE qUE lEs rEnsEignEmEnts foUrnis dans lEs partiEs C à F dE cE rapport sont Exacts Et complEts.

Nom dE famillE Et prénom dU médEcin (eN MAJuSCuLeS)

Adresse

NUméro RUE,avEnUE, boUlEvard

VillE, villagE, mUnicipalité

CodE postal

Spécialité (s’il y a liEU)

SignatUrE dU médEcin (nE pas UtilisEr d’EstampillE)

Dans ce formulaire, la forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.

NUméro dEpErmis (C.P.M.Q.)

CasE postalE

ProvincE

Ind. rég.TéléphonE aU travail  AnnéEMois JoUr

DatE

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CE formUlairE voUs sEra rEtoUrné s’il n’Est pas signé par voUs Et lE médEcin. SElon laLoi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels(L.R.Q., c. A-2.1), sEUlEs lEs pErsonnEs chargéEs dE traitEr votrE dossiEr aUront accès à cEttE information. CEttE loi voUs pErmEt dE consUltEr Et dE fairE rEctifiEr vos rEnsEignEmEnts pErsonnEls.

418 643-4881 (région dE QUébEc) 1 800 463-5533 (sans frais)

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante :

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances 475, rue Saint-Amable Québec (Québec)G1R 5X3

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