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MB4 – Histologie Embryologie – La glande mammaire – CarilloAnnéeUniversitaire 2007-2008 La Gl a n d eM a mm a i r e I] Généralités La glande mammaire résulte d’une association de téguments et de tissu glandulaire. Elle est assimilable à une glande sudoripare apocrine, légèrement modifiée, hypertrophiée, adaptée à la production de lait.

ème ème Elle se situe entre la 3et la 7paire de côte, appendue à la paroi supérieure du thorax., sensible à la gravité !!!!!!

II] Téguments

2.1] Aréole Tégument : peau normale fine Peau aréolaire: peau naturellement hyperpigmentée présente dans les glandes sudoripares et les glandes sébacées où elle forme les tubercules de Morganni.

Les glandes mammaires accessoires = lobes hypotrophiques mais hormonodépendants qui donneront pendant la grossesse les tubercules de Montgomery.

2.2] Mamelon

Il a une forme de papille tronc conique au sommet de laquelle s’abouche les galactophores.

2 particularités :

Très riche innervation sensitive: à l’origine d’un réflexe neuro-hormonal dans la lactation. Sert de support physiologique à une zone érogène.

Présente un muscle peaucier dont les fibres sont à dispositions circulaires au niveau du mamelon et radiales au niveau de l’aréole. La contraction de ces fibres entraîne l’érection du mamelon (Thelotisme) permettant une meilleure prise en bouche (par le bébé…)

III] Glande mammaire

3.1] Structure

Glande exocrine tubulo-alvéolaire composée à sécrétion holo-mérocrine constituée de 10 à 20 lobes subdivisés en lobules.

Enveloppe conjonctive : Lobes délimités par un tissu conjonctif dense non orienté qui émet des travées : Vers l’intérieur = délimite les lobules Vers l’extérieur = qui fusionnent avec la lame rétromammaire du fascia superficiel thoracique ou la lame pré- mammaire pour constituer le ligament suspenseur du sein : le ligament de COOPER

> Les éléments permettant la tenue de la glande sont : Le réseau glandulaire Le ligament suspenseur du sein: Trophicité de la peau (élasticité)

> Chez la femme âgée l’efficacité de ces 3 moyens de suspension va diminuer : Diminution du réseau glandulaire au profit du tissus adipeux qui entraîne une distension du ligament et une augmentation du poids de la glande Perte d’élasticité Cela entraîne la ptose mammaire.

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MB4 – Histologie Embryologie – La glande mammaire – Carillo

¤ Aspect clinique

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Lien mécanique direct entre enveloppe cutanée et réseau glandulaire En cas de cancer du seinil y a souvent rétraction et fibrose du tissu conjonctif (recherche de dépression en clinique.)

3.2] Eléments sécréteurs : alvéoles

Alvéole: gros acinus intra lobulaire

Structure: épithélium simple cubique entouré de cellules myoépithéliales et d’une lame basale.

L’ensemble est disposé dans un tissu conjonctif lâche ou tissu PALLEAL richement vascularisé, riche en lymphocytes et plasmocytes (qui sécrètent les anticorps dans le lait), hormono sensible :

Oestradiolaugmente la perméabilité des capillaires => Tissu palléal augmente de volume. La glande mammaire s’alourdit. => Tirage sur le ligament suspenseur (cela entraîne des mastodinies =douleur du sein.)

Mastodynie cyclique: défaut de progestérone qui entraîne une douleur de tension bilatérale 2 à 4 jours avant les règles. Traitement : progestérone, effet anti œstrogène.

3.3] Galactophores

Forment un réseau ramifié convergent

ème 3 ordreou intralobulaire :

Constitué d’un épithélium cubique simple, cette ordre comprendl’unité ducto-lobulaireterminale =dernier galactophore qui draine l’alvéole (lieu concerné par la plupart des pathologies). Ce sont les galactophores les plus sensibles aux hormones.

ème ordre ou interlobulaireGalactophore de 2

Limité par un épithélium cubique bi-stratifié

er Galactophore lobaire de 1ordre :

Limité par un épithélium de type épidermoïde, on en compte 1 par lobe qui s’abouche par un pore indépendant sous le mamelon après une petite zone dilatée.

¤ Pathologie bénigne : adénofibrome

ème Bouchons en étage assez élevé : galactophores de 3ordre. Femme jeune (puberté à 35 ans) ou suite à un traitement prolongé en oestradiol.

L’oestradiol entraîne la prolifération des cellules épithéliales galactophoriques entraînant l’apparition de nouveaux galactophores, dans certains cas il se produit une accumulation de cellules les unes sur les autres entraînant une métaplasie épidermoïde => Obstruction du canal intralobulaire => Inflammation locale qui lorsqu’elle évolue mal entraîne l’apparition d’un anneau fibreux qui obstrue le canal => Accumulation en amont entraînant l’apparition de gros nodules ou de kystes de 1 à 4 cm sous une forme arrondie ovalaire ou polycyclique, bien délimitée et mobile. => Pas du tout cancéreux, on le dégonfle avec de la progestérone. Examen chirurgical si le cas est douteux.

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¤ Maladie fibrokystique ou Reclus : très fréquente

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Elle correspond à une mastose où le même mécanisme se produit au niveau d’une seule alvéole ce qui entraîne ème l’apparition de microkystes dont les plus gros peuvent atteindre 3mm, fréquent dans la 2moitié de la vie génitale, disparaît à la ménopause, ce n'est pas un état précancéreux. Le kyste est arrondi, individualisé, fin, mobile. On donne de la progestérone.

¤ Cancer du sein

La plupart sont des cancers des galactophores. On contrôle le développement du cancer par des antioestrogènes. Ex : Tamoxifène (Nolvadex®) antioestrogène.

3.4] Variation structurale selon l'activité

Active uniquement en lactation

Aurepos: alvéole de petit volume formée par des cellules cubiques non sécrétante

En activité: cycle épithélial rythmé par la nutrition du nouveau né, après la tétée l’épithélium est pavimenteux. En l’absence de signal il devient cubique puis prismatique avec accumulation au pôle apical de vésicules de sécrétion comprenant des protéines et des glucides aux quels s’ajoutent des vacuoles lipidiques.

¤ Sécrétion holomérocrine

>Mérocrine: vésicules fusionnent et déversent leur contenu (exocytose), sécrétion protéique et glucidique.

>Apocrine: vacuole lipidique fusionnent pour former une grosse vacuole : décapitation du pôle apical de la cellule (lipides), en fin d'allaitement épithélium pavimenteux.

>Holocrine: desquamation de la cellule épithéliale, rare. Cette sécrétion peut être inhibée par l'accumulation de lait dans l'alvéole.

3.5] Le Lait

Emulsion : mélange de 2 lipides non miscibles

Phase continue :

Lactosérum renfermant les glucides, une partie des protéines, les sels minéraux et de l'eau.

Phase discontinue :

Lactoplasme (gouttelettes en suspension) renferme les lipides, l’autre partie des protéines et les débris cellulaire de sécrétion holocrine.

Le lait forme un aliment complet adapté aux besoins nutritifs du nouveau né : ème - De la naissance au 5jour : colostrum très riche en protéine ème ème - du 5au 15jour : lait intermédiaire, la composition varie - Au-delà : le lait définitif

Il renferme les 3 classes de nutriment :

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> Les Protides :

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Taux varie de 23g/L dans le colostrum à 10g/L dans le lait définitif (contre 30 chez la vache)

Dans le lactosérum on retrouve : α Lactalbumine Lactotransferrine Ig G, A, M (seule protection immunitaire avant 6 mois) β lactoglobuline : protéine allergisante du lait de vache Le lactoplasme est composé de caséine qui forme des micelles (comme un liposome mais protéique) 3,7 g/L (entre 20 et 40%) contre 80% chez la vache (24 g/L) Caséine β (50-65%), caséine κ (25%), caséine α (10%). Caséine κ (stabilise les micelles) à la fois thermorésistante et sensible aux protéases.

La formation des micelles est thermostable mais sensible aux protéase on peut donc chauffer le lait. Presure ou Lab Ferment (produite par les glandes fundique du nourrisson) peut couper la caséine κ. (La presure est commercialisée, utilisée pour faire du fromage.) Les protéines précipitent : bouillie semi-liquide qui permet l'éducation du système digestif.

> Les Lipides :

Leur taux augmente durant la lactation et au cours d’une même tétée ce qui favorise la satiété, le taux moyen est de 45g/l chez la femme(dans le lait définitif, 29g/L dans le colostrum) contre 35 – 38 pour le lait de vache La composition est de98% de TriGlycéride et de 2% d’acide gras essentiel(nécessaires à la maturation du SNC : cérébrosides).

> Les Glucides

57g/L dans le colostrum jusqu'à 70g/L dans le lait définitif (contre 50g/L chez la vache).

Leur proportion diminue pendant la lactation, composé deLactose à 60g/Let également de glucose et de galactose (rôle énergétique et structural).

On trouve également desoligosaccharide 10g/Lprésent dans le lait féminin mais qui ne peuvent pas uniquement être digérés (chaînes glucidiques plus longues) et qui arrivent donc dans le colon ce qui y favorise la colonisation par la flore colique qui produit de l’acide lactique (oxydation du lactose qui n'a pas été absorbé) diminuant le pH du colon et jouant un rôle antiseptique.

IV] Embryologie et évolution de la glande

4.1] Sensibilité hormonale

> Oestradiol, hormone sexuelle,possède 4 effets

A courte durée à chaque cycle folliculaire

ème - Prolifération des cellules galactophorique intralobulaire (3génération) (active les structure du sein) traitable par antioestroène

- Œdème du conjonctif palléal : explique mastodynie cyclique.

Imprégnation prolongée : au cours de la grossesse

- Stimulation des mélanocytes : hyperpigmentation des aréoles (signe précoce de grossesse) - Chloasma (masque de grossesse : pigmentation faciale en fin de grossesse) Prolifération, hyperplasie plus hypertrophie des cellules adénohypophysaires à prolactine (20% => 40% en fin de grossesse) => adénome physiologique à prolactine (la prolactine ne cesse d'augmenter)

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> Progestérone

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- Différenciation des alvéoles (met une alvéole sur chaque galactophore) - Effet antioestrogénique : bloque la prolifération des galactophores et réduit l’œdème du conjonctif palléal. - Action locale sur les cellules sécrétrices : bloque l’effet de la prolactine

> Prolactine :

%Active l’épithélium sécréteur %Chez les hommes, stimule les cellules de Leydig (testostérone). La sécrétion physiologique de prolactine induit la sécrétion de testostérone, si la sécrétion augmente (pathologie) la prolactine bloque la sécrétion de testostérone.

4.2] Développement embryologique

ème 7 semaine: formation des crêtes mammaires correspondant à un épaississement ectodermique qui rejoint les racines des membres homolatéraux au niveau des aisselles et des creux inguinaux.

Dans un deuxième temps le bourrelet régresse, 5 à 7 paires de bourgeons persistent.

ème Elles vont régresser progressivement pour toutes disparaître sauf une (en général la 4) qui donne la glande adulte.

Prolifération des cellules ectodermiques qui envoient des cordons de cellules dans le mésenchyme qui sont ème initialement pleins et qui se creusent de galactophores progressivement à partir du 7mois.

En surface on peut noter une petite dépression lactée empreinte du futur aréole due aux galactophores qui tirent l'ectoderme vers le bas.

Le développement de la glande mammaire est induit par les hormones maternelles (développement identique dans les deux sexes).

¤ Anomalies :

·Amastie : pas de formation des glandes (très rare) ·Athélie : pas de formation de l'aréole ·Polymastie : glande surnuméraire, un des bourgeons persiste (! différent de l'hyposarcome) ·Polythélie : aréole surnuméraire sur la projection des crêtes mammaires A la naissance, après avoir couper le cordon ombilical, le foetus n’est plus sous influence de l’oestradiol mais les cellules à prolactine sont suractivées ce qui entraîne une crise genito-mammaire du nouveau né : ·Turgescence des aréoles ·Saillie de l'aréole et de la région périaléolaire ·Sécrétion lactée (lait de sorcière : au moyen-age ces nouveaux nès étaient tuès) Il n’y a rien à faire, la prolactine va diminuer d’elle-même. A la fin de la première année le mamelon est formé, la glande restera atrophique jusqu’à la puberté pour les filles.

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4-3] Puberté

Développement de la glande est le reflet des sécrétions ovariennes.

=>THELARCHE: classificationde Taner en 5 stades -Glande infantile -Turgescences aréoles -Bombement région périaléolaire -Saillie aréole -Aréole rentrée dans le plan de la glande (adulte)

Modifications cycliques de la glande modérées :

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ère 1 phase,folliculinique: production d’oestradiol par la granulosa => Action sur les galactophores

ème Pic de LH au 14jourprovoquant l’ovulation et le début de production de la progestérone par les cellules luthéales entraîne la différenciation de l’alvéole et assure un effet anti œstrogène, la résultante provoque une augmentation modérée du volume de la glande.

ème 28 jour: progression du corps jaune cyclique, glande régresse.

Parfois il persiste un taux résiduel d’oestradiol ce qui provoque une augmentation de volume en association avec un œdème, ce qui tire sur l’insertion mammaire et entraîne une mastodynie.

4-5] Grossesse

Modifications importantes de la glande => lactation. Grossesse : cycle ovarien qui dure 9 mois.

er 1 trimestre: corps jaune produit de la progestérone. Placenta produit de l’oestradiol qui intervient fortement sur les galactophores. La sécrétion d'oestrogènes est supérieure à celle de progestérone, pendant trois mois il y a fabrication de galactophores. Deux derniers trimestres : progestérone supérieure aux oestrogènes, climat progestéronique. Une fois que le corps jaune à involuer le placenta produit à son tour de la progestérone ce qui va bloquer les galactophores et stimuler fortement les alvéoles, ce qui entraîne une augmentation importante du volume de la glande. On assiste également à la prolifération des cellules à prolactine sous l’effet de l’oestradiol mais celle si est inhibée par la progestérone.

A la naissance, l’absence de placenta entraîne une diminution de la progestérone et de l’oestradiol (participe à la dépression du post-partum), le taux de prolactine se trouve très élevé ce qui active l’épithélium sécréteur et provoque une cholestrome.

> Pour maintenir la lactation :

Mise en place du réflexe neurohormonal de sucion du mamelon. Arc réflexe, monte au niveau de l'hypothalamus, il y a sécrétion d'ocytocine qui provoque la contraction des cellules myoépithéliales de la glande mammaire. Le lait est chassé, ce qui provoque une diminution de sécrétion en dopamine dans le système porte hypothalamus- hypophysaire. Or la dopamine bloque la sécrétion en prolactine. Donc la tétée entraine un pic de prolactine qui réactive l'épithelium sécréteur. Ce réflexe existe aussi chez les femmes hors période de grossesse, les mères nourricières peuvent allaiter jusqu'à deux ans.

La maintient prolongé de la lactation explique les aménorhées physiologiques, tant que le taux de prolactine est élevé il y a blocage de la production de GnRH. Or la GnRH provoque la sécrétion de FSH et de LH, s'il n'y a pas de FSH on a une aménorhée.

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Les neuroleptiques ont des effets anti-dopaminergiques, la conséquence est que le taux de prolactine augmente, il y a blocage du GnRH et aménorhée. Syndrome aménorhée plus galatorhée. Chez l'homme il y a un blocage de la sécrétion de testostérone, ce qui entraine une impuissance et une gynécomastie.

Si la femme ne veut pas allaiter il faut tarir la sécrétion (provoquer l'engorgement), on comprime les alvéoles par un soutient gorge ou une bande compressive pour bloquer le pic de prolactine on sature par un analogue de la dopamine (Bromocriptine = Parlodel ®), il ne faut pas toucher le mamelon.

Si on assiste à des sécrétion de lait en fin de grossesse c’est qu’il y a diminution de la production de progestérone par le placenta ce qui indique la possibilité d’un problème pour le fœtus pouvant correspondre à un début de décollement du placenta (90% des cas) ce qui constitue une urgence obstétricale.

4-6] Ménopause

Diminution progressive des sécrétions ovariennes, involution de la structure glandulaire avec disparition des alvéoles, seuls les principaux galactophores persistent.

Possibilité de formation de plaques fibreuses entraînant l’apparition de nodules, le tissu glandulaire est progressivement remplacé par du tissu adipeux. Il y a une ptose mammaire. La glande est pratiquement au stade infantile.

4-8] Gynécomastie

Pour y avoir développement glandulaire il faut une rupture de l’équilibre entre androgènes et oestrogènes :

- Soit diminution des androgènes. Le développement de la glande mammaire est bloquée par les androgènes. - Hyperprolactinine => diminution des androgènes - Augmentation du taux d’œstrogène : les adipocytes exprimant une aromatase.

La gynécomastie est une rupture d'équilibre, il y a formation de galactophores mais comme il n'y a pas de progestérone, il n'y a pas de développement du tissu épithélial.

Cause physiologique :

Passage à la puberté (2/3 des garçons)

Cause iatrogènes (20%) :

Cause pubertaire : persister.

Cause hypogonadique (9%) :

Cause tumorale (6%) :

Causes métaboliques :

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Œstrogène dans l’alimentation Transformation d’androgènes en oestrogènes Ttt anti androgène (vs K de la prostate) Structure moléculaire proche des oestrogènes (antialdostérone) Administration d’antidopaminergiques Camisole chimique chez les grands délinquants sexuels Neuroleptiques : diminution testostérone

Dans 15/20% des cas les gynécomasties pituitaires peuvent

Déficit en cellules de Leydig Chute des androgènes Congénitale : Syndrome de Klinefelter XXY Acquise : orchite

Tumeurs hypersécrétantes en prolactine. Chorio épithélium testiculaire => tumeur des cellules de Leydig.

Cirrhose hépatique décompensée ou renutrition qui modifie le métabolisme des hormones stéroïdiennes par le foie. Grève de la faim réalimentée brutalement.

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