Champ d’intervention de l’assurance maladie obligatoire

Isabelle Bugnowski

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Extrait

Groupe de travail de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, présidé par Monsieur Jean-François CHADELAT, Inspecteur général des Affaires sociales, relatif à la répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé. *** La présente note développe les observations de la Fédération Française des Sociétés d’Assurances au rapport provisoire du Groupe de travail de la Commission des comptes de la Sécurité Sociale, présidé par Monsieur Jean-François CHADELAT, relatif à la répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé. Elle comporte deux parties consacrées respectivement aux grands principes qui structurent sa réflexion en la matière et aux observations détaillées point par point au Rapport provisoire. * I)- LES PRINCIPES 1)Le contenu du panier de soins Une réflexion générale sur le panier de soins est essentielle. Il doit répondre à de vrais critères de santé publique, sous la responsabilité des Pouvoirs publics, en liaison avec l’ensemble des ème acteurs. Nous sommes en effet passés, en ce début de XXI siècle, de la maladie à la santé. Le contenu du panier de soins doit être mieux circonscrit et défini : -selon des critères de santé publique. C’est, en effet, le contenu même des soins et donc des dépenses qui est à redéfinir en fonction des nouvelles priorités sociales : •du pur curatif ? une dose de bien être ? ; •de la prévention, y compris alimentaire ; •de bonnes pratiques, y compris contre des risques comme celui de l’amiante ; -par les Pouvoirs publics, conseillés par la communauté scientifique ; -en liaison avec l’ensemble des financeurs (AMO et AMC). Aujourd’hui, on peut en effet s’interroger sur la pertinence de la prise en charge par la collectivité nationale de certains actes et biens médicaux. Ce n’est que dans une seconde étape que se pose la question du financement du panier de soins et de sa répartition entre l’AMO, l’AMC et les ménages. Les Français doivent comprendre que la santé a un prix et que tout ne peut être financé par la collectivité nationale.

2)L’intervention de l’assurance maladie obligatoire Il faut déplorer qu’il n’y ait pas de véritable gestion du risque santé par l’Etat et l’assurance maladie obligatoire (AMO). Les exemples de dépenses non maîtrisées ou infondées abondent et malgré les rapports de la Cour des comptes ou de l’Igas, les changements réels se font toujours attendre. Si les dépenses de santé ne peuvent que croître à l’avenir car elles répondent à un besoin de la population, notamment du fait du vieillissement de celle-ci, la priorité doit être de : a.redéfinir le champ d’intervention de l’AMO ; b.mettre en place une véritable gestion du risque ; c.concentrer les efforts sur les ALD, en nombre croissant, qui représentent 50 % des dépenses et dont la prise en charge globale n’est pas optimale. 3)L’intervention de l’assurance maladie complémentaire En remarque préliminaire, l’assurance maladie complémentaire (AMC) doit relever exclusivement des organismes d’assurance maladie régis par les directives d’assurance (entreprises régies par le code des assurances, mutuelles régies par le code de la mutualité, institutions de prévoyance régies par le code de la Sécurité sociale). Les assureurs, dans le cadre de leurs contrats complémentaires comme dans la gestion d’un régime obligatoire (Travailleurs Non Salariés notamment), montrent qu’ils savent gérer avec dynamisme et efficacité un panier de soins et satisfaire leurs clients en matière de services offerts comme en matière de prévention (90 % de la population française est couverte par un contrat complémentaire santé). Le champ d’intervention de l’AMC doit être élargi dans le respect des principes suivants : -chaque organisme propose un ou plusieurs contrats sans sélection médicale ; -le caractère viager immédiat des contrats donne la garantie que les données transmises à l’assureur pour la gestion du contrat ne peuvent évidemment pas être utilisées pour faire de la sélection en cours de contrat ; -la libre concurrence et l’égalité de traitement entre entreprises d’assurance ; -la liberté contractuelle ; -la gestion du risque par chaque organisme sur la base de données pertinentes et sécurisées, avec une responsabilisation des patients et des professionnels de santé. Au-delà de sa participation à la prise en charge du panier de soins relevant de la solidarité nationale, l’AMC doit pouvoir proposer des garanties dépendant des choix individuels des assurés. En tout état de cause, si l’on s’inscrit dans la logique de la couverture complémentaire de base, l’intervention des organismes d’AMC sur des garanties relevant de ladite couverture doit porter sur tous les soins remboursables, à des taux qui peuvent certes être différents par pathologie.

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4)La protection complémentaire de la couverture maladie universelle Dans ce cadre, le dispositif de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle (CMUC) doit être revu, dans une approche à la fois socialement ambitieuse et budgétairement acceptable : -la complémentaire aux complémentaires », gage d’unedans le respect de la logique « gestion plus efficace par la clarification des rôles de chacun. A cet égard, la proposition du rapport selon laquelle les organismes complémentaires deviennent, car cela serait logique et souhaitable « sur ce champ normal de leur compétence, les acteurs principaux » va dans le bon sens mais est insuffisante ; -sur la base d’une aide personnalisée, dégressive en fonction des revenus, accordée aux plus démunis pour qu’ils puissent souscrire un des contrats complémentaires santé proposés par les organismes d’AMC. L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire par les plus démunis doit relever d’un mécanisme d’aide personnalisée à la santécouvrant intégralement les actuels (APS), bénéficiaires de la CMUC et étendu dégressivement pour permettre un lissage des effets de seuils. Ce dispositif doit être unique, car il n’est pas souhaitable que la loi : -relevant de l’assuranceminima » non seulement prévoie deux paniers de soins « complémentaire ; -mais aussi crée par là un nouvel effet de seuil. Le financement de cette aide ne doit en aucun cas remettre en cause l’enveloppe de déductibilité des cotisations d’assurance maladie des contrats collectifs d’entreprise, ni lesincitations dont bénéficient les travailleurs indépendantsau total 22 millions de (soit Français). Lorsqu’on connaît les difficultés de l’assurance maladie, une telle refonte de la fiscalité, pour régler la situation de 5 % de la population, est tout à fait inopportune. 5)L’accès aux données détaillées Il est enfin primordial que les opérateurs d’AMC aientaccès aux données détaillées utiles qui leur sont indispensablespour : -l’amélioration de la santé des assurés ; -la gestion des risques qu’ils prennent en charge ; -une meilleure maîtrise des dépenses. Cette importante question est l’objet des réflexions d’un groupe de travail présidé par Monsieur Christian Babusiaux, conseiller-maître à la Cour des Comptes. Elle n’est donc pas développée dans cette note.

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II)-OBSERVATIONS SUR LE RAPPORT PROVISOIRE Ce paragraphe s’articule en deux parties : - tout d’abord, il fait état de remarques de fond indépendantes du principe du dispositif d’assurance maladie complémentaire de base (AMCB) présenté dans le rapport provisoire, même s’il peut y être fait référence en tant que de besoin ; - ensuite sont développés des commentaires qui s’inscrivent dans ce principe. 1)Remarques de fond Des imprécisions de vocabulaire, des évolutions du discours au fil des réunions, un chiffrage qui minimise le coût de l’aide personnalisée à la santé, conduisent à exprimer de nombreuses réserves sur le schéma proposé. Au demeurant, celui-ci semble, in fine, être très différent de celui qui était envisagé initialement. Les remarques qui suivent ne sont pas exhaustives, et se restreignent aux points de désaccord. •L’emploi du mot « régime » page 6 pour l’AMC n’est pas approprié. •Il est fortement inexact que les organismes d’AMC «sont aujourd’hui tous soumis aux mêmes règles de concurrence »comme indiqué page 6,car quatre points les distinguent encore : -il existe toujours de nombreuses distorsions fiscales au détriment des entreprises régies par le code des assurances(cf. tableau ci-annexé) ; -seules des mutuelles régies par le code de la mutualité sont délégataires de gestion du régime général de la Sécurité sociale ; -seules des mutuelles régies par le code de la mutualité disposent de fonctionnaires et/ou de locaux mis gracieusement à leur disposition ; -seule la « mutualité » est représentée dans un certain nombre d’instances officielles ou publiques (dont la Commission des comptes de la Sécurité sociale). •Qui plus est, il est étonnant qu’un organisme délégataire puisse utiliser les données de l’AMO pour gérer le risque d’AMC, tel que cela est souligné page 17. •L’AMCB ne peut être proposée que par des organismes d’AMC. Or, il apparaît en page 22 que« l’AMCB est proposée par tous les organismes de couverture complémentaire ou par les organismes ayant répondu au cahier des charges défini par l’Etat ». •Le tarif de l’AMCB doit être libre, la concurrence régulant parfaitement les prix. Or, il est envisagé en page 23 de limiter cette liberté :« il serait souhaitable de préciser que le tarif des personnes âgées ne peut être supérieur de x % au tarif moyen et qu’à l’inverse celui des jeunes ne pourrait être inférieur à y % au tarif moyen ».

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Vouloir modifier le libre fonctionnement des mécanismes économiques n’a pas de sens. Aujourd’hui les personnes âgées, dont le nombre augmente de façon très importante, ont des ressources en moyenne sensiblement plus élevées que celles des jeunes, dont le poids diminue sensiblement. Les personnes âgées sont les plus fortes consommatrices de soins et de biens médicaux. Par ailleurs, il ne faut pas inciter les plus jeunes à vouloir mutualiser leur risque, par un moyen ou un autre (association, utilisation de la libre prestation de services, etc.), car c’est tout l’équilibre envisagé qui serait rompu. •La remise en cause page 28des dispositifs fiscaux et sociaux existants concernant les garanties d’assurance maladie des contrats collectifs d’entreprises ou de branches et des contrats de prévoyance des professions indépendantes (dits « Madelin ») est inacceptable : -ces dispositifs ont démontré leur efficacité puisqu’ils ont permis à 8 millions de salariés (via sociétés d’assurances ou institutions de prévoyance) et à 1 million de travailleurs indépendants (uniquement sociétés d’assurances) de disposer d'une couverture complémentaire de qualité. Cette couverture est familiale : c’est donc au total 22 millions de personnes, soit plus du tiers de la population française qui est couverte ; -l’argument d’inéquité n’est pas acceptable. Le contrat social de salarié du secteur privé d’un côté, le régime de la fonction publique de l’autre, sont des ensembles qu’il faut considérer globalement. S’arrêter à un seul aspect de différenciation, et en tirer des conclusions en terme d’équité, n’est pas pertinent. C’est bien pour cela que la loi a prévu spécialement pour le secteur privé une négociation annuelle sur ces questions. Proposer de remettre en cause ce dispositif efficace, patiemment construit et qui concerne autant de personnes, pour trouver une réponse à moins de 5 % de Français (les 5 % déclarant ne pas avoir de couverture complémentaire faute de pouvoir en payer la cotisation) est socialement dangereux et économiquement indéfendable. Une réponse appropriée pour régler globalement le problème de l’accès à la couverture d’une couverture d’AMC consiste en la mise en place d’un système d’aide personnalisée à la santé. •Il n’est pas possible d’écrire page 24 que l’AMC« vienne entraver les efforts de régulation menés par les AMO », « ruinant ainsi l’effort pédagogique entrepris par les régimes obligatoires et les professionnels de santé ». L’AMC ne peut pas être mise en cause pour les conséquences de décisions prises unilatéralement par les régimes obligatoires. La mise en œuvre effective d’une « association de l’AMC à la gestion des risques » est en effet hautement souhaitable ! Au demeurant, la loi Evin interdit la modification des contrats en cours. Quand bien même ladite coordination conduirait à des projets de modifications des couvertures complémentaires, celles-ci ne pourraient être effectives pour les contrats anciens qu’avec l’accord de l’assuré ou par dispositions impératives d’ordre public.

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•Le chiffrage de l’aide à l’achat de l’AMCB page 29 minimise fortement le coût réel de la mesure. Pour des garanties certes différentes, l’allocation pour la CMUC qui concerne une population dont la moyenne d’âge est de28 ansde 283 euros. Par ailleurs, cette allocation CMUC, est dont le niveau va se révéler insuffisant en 2003 pour couvrir les dépenses (les dépenses moyennes 2002 des assureurs sont déjà très proches de ce chiffre et ce sont les entreprises d’assurance qui enregistrent les dépenses moyennes les moins élevées) ne comprend aucun frais de gestion. En intégrant une moyenne d’âge beaucoup plus élevée (personnes âgées), des coûts de gestion et une charge de prestations correspondant à ce qui devrait être réellement observé en 2003, le montant moyen de la cotisations de l’AMCB (sauf à ce que les garanties soient fixées à un niveau très inférieur à celles de la CMUC) ne pourrait être compris entre 250 et 300 euros comme indiqué. 2)Remarques dans le cadre de l’assurance maladie complémentaire de base Le schéma relatif au dispositif d’AMCB ne serait acceptable qu’à quatre conditions essentielles. a) - L’AMCB doit être un socle de garanties L’AMCB doit être considérée comme un socle de garanties d’un contrat d’assurance ou le contrat lui-même si des garanties supplémentaires ne sont pas souscrites. Comme indiqué, elle doit être facultative. En d’autres termes, il doit y avoir le cas échéant un seul contrat d’assurance complémentaire regroupant les garanties de base et les garanties supplémentaires afin notamment que : Öl’assuré ait une bonne vision de sa couverture globale qui seule l’intéresse, surtout lorsqu’il a adhéré à un contrat défini par son entreprise, une association ou sa mutuelle ; Öla gestion soit simple pour les patients, les professionnels de santé et l’AMC ; Öil ne soit pas nécessaire de modifier le système Sesam-Vitale qui ne connaît qu’un seul organisme d’AMC. b) - La cotisation de l’AMCB doit être fixée librement Il ne faut pas, de ce point de vue, reproduire le schéma de la CMUC. Le montant de la cotisation des garanties AMCB doit être fixé librement par l’AMC pour faire jouer pleinement la concurrence. Celle-ci doit également être libre du choix de ses techniques de tarification (liberté en terme de mutualisation selon l’âge, la famille, le département, la responsabilisation de l’assuré, la prévention…).

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Ce contrat ne comportant que les garanties AMCB, il n’y a pas de sélection médicale. Par ailleurs, comme c’est le cas aujourd’hui pour tous les contrats complémentaires, les dispositions de la loi Evin s’appliquent (garantie viagère immédiate, pas de majoration du er tarif selon l’état de santé,…) dès le 1 niveau de couverture complémentaire. c) – L’AMC doit piloter la gestion du risque dans certains domaines La prise en charge d’un panier de soins conjointement par l’AMO et l’AMC implique qu’il faudra définir qui, selon les domaines, pilote la gestion du risque c’est-à-dire, en particulier : -la négociation avec les professionnels de santé (bonnes pratiques, rapport qualité/prix) ; -les actions de prévention et de responsabilisation des assurés ; -la définition des outils statistiques de pilotage et de contrôle. Les organismes d’AMC ont légitimement vocation à piloter la gestion du risque dans différents domaines. Compte-tenu de leur part actuelle dans le financement des dépenses et du savoir faire acquis, ce pilotage pourrait s’exercer, dans un premier temps, dans le domaine de l’appareillage (optique, audioprothèses, dentaire, les produits et prestations remboursables - ex. TIPS -). Ils se fixeraient des objectifs à atteindre en matière de santé publique et optimiseraient la qualité des soins en fonction des budgets qui peuvent y être consacrés. Ils organiseraient, en particulier, des échanges responsabilisants entre assurés, professionnels de santé et gestionnaires. Il va de soi quece pilotage ne peut être exercé sans un accès de l’AMC aux données détaillées concernant leurs assurés. En tout état de cause, la corégulation doit tenir compte des engagements contractuels des assureurs. Il faut souligner (cf. page 24 la question des visites non médicalement justifiées) que les entreprises d’assurances, lorsque leurs contrats prévoient la prise en charge des frais réels dans certains domaines, ne peuvent faire autrement que d’honorer leurs engagements (sauf à obtenir l’accord de l’assuré sur un avenant contractuel). d) – Il doit s’agir d’un cofinancement dans tous les domaines et d’un partenariat réel AMO/AMC L’AMC doit intervenir dans tous les domaines, dans le cadre d’un réel partenariat AMO/AMC, au sein d’une nouvelle gouvernance redéfinissant les rôles de l’Etat, des régimes de sécurité sociale et de l’assurance maladie complémentaire. Une séparation verticale des domaines de financement de l’AMO et de l’AMC n’est pas souhaitée par les assureurs qui sont cependant prêts à jouer pleinement un rôle de pilote dans des domaines comme l’optique, les audioprothèses, le dentaire et les produits et prestations remboursables (ex. TIPS). Il faudra bien entendu veiller à ce que d’éventuels transferts vers l’AMC n’entraînent pas une brutale augmentation des cotisations des contrats complémentaires (les montants en jeu ne sont en effet pas les mêmes du côté de l’AMO et de l’AMC). ***

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En conclusion : - la question d’une révision des interventions respectives de l’AMO et de l’AMC n’a de sens que dans une perspective de régulation des dépenses de santé : il ne s’agit pas d’organiser, sous couvert d’une redéfinition du ticket modérateur, un simple transfert de dépenses de l’AMO vers l’AMC ; - c’est pourquoi il importe de redéfinir l’action de l’AMO, au moins partiellement, faute de quoi il n’y a pas de raisons d’attendre un effet bénéfique d’une réforme, dans le sens d’une coopération nouvelle et d’une corégulation associant pleinement l’AMC à la gestion du risque, en lui donnant les moyens de cette gestion ; - dans cette approche, l’extension de l’accès des plus démunis à une couverture d’AMC ne justifie pas la remise en cause des dispositifs collectifs existants.

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