COOPAMI - République démocratique du Congo - Elaboration d’une étude de faisabilité pour la mise

Description

PNPMS COÛT des PRESTATIONS 2009ANNEE d'enquête : ……………………………………………………………...………………………………………………………………………………LIEU d'enquête (Structure de santé) : …..…………….………………….……………...…………..………………………………………………………ADRESSE : ………....……………..………………………………………………………………………………………………………………………………NOM - Postnom - Prénom Adresse Mail téléphone fonction compléments d'information……………………………………………………………………………………………………………… ……………… …………………………………………………………………………………………… ……………… ……………………(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête)(en $) en minutes (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $)COÛT COÛT AMORTIS- LISTE DES PRESTATIONS COUVERTES PRIX DUREE COÛT AMORTISSEMENT FRAIS ADMINIST CONSOMMABLE CONSOMMABLE SEMENT BENEFICE INSOLVABLE INDIGENTFACTURE MOYENNE PERSONNEL INFRASTRUCTURE & GESTIONpar CONTRACTUALISATION (PANIER DE BASE)MEDICAL AUTRE EQUIPEMENT1234567891011121314151617181PNPMS COÛT des PRESTATIONS 2009(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête)(en $) en minutes (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $) (en $)COÛT COÛT AMORTIS- LISTE DES PRESTATIONS COUVERTES PRIX DUREE COÛT AMORTISSEMENT FRAIS ADMINIST CONSOMMABLE CONSOMMABLE SEMENT BENEFICE INSOLVABLE INDIGENTFACTURE MOYENNE PERSONNEL INFRASTRUCTURE & GESTIONpar CONTRACTUALISATION (PANIER DE BASE)MEDICAL AUTRE ...

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• Langue: Français

Extrait

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1

8 Adresse

2009

COÛT des PRESTATIONS

26 27 24 25 30 31 28 29 91 22 32 02 12

COÛT des PRESTATIONS

2009

(en $) (en $) (en $) (en $) (en $) I A N M FR O A R S TI T S R S U E C M T E U N R T E  FR & A   I G S  E A S D TI M O IN N IST  BENEFICEINSOLVABLEINDIGENT

2

PNPMS

(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête) (en $) en minutes (en $) (en $) (en $) (en $) par  L C I O S N T T E  R D A E C S T  P U R A E LI S S T A A T T I I O O N N  ( S P  C A O NI U E V R E  D R E T   E B S A     S    E    )                  FA P C R T I U X R   EMO D Y U E RE NN E  EPER C S O O Û N T N   EL CON M S C E O D O M I Û C M T A   A L BLE CONS A C O U O T M Û R M T E   ABLE  EQ A S U M E IP O M E R E M T N I E S T N -     T

38 39 36 37 34 35 32 33 64 74 44 54 24 34 04 14

84 94 05

PNPMS

COÛT des PRESTATIONS

(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête) (en $) en minutes (en $) (en $) (en $)

LISTE DES PRESTATIONS COUVERTES PRIX D  COÛT COÛT par CONTRACTUALISATION (PANIER DE BASE) FACTUREMOY UR E E N E N   EPER C S O O Û N T N   EL CON M S E O D M IC M A A L BLE CONS A O UT M R M E ABLE 

(en $)

AMORTIS- SEMENT EQUIPEMENT

(en $)

AMORTISSEMENT  INFRASTRUCTURE

2009

(en $) (en $) (en $) (en $)

FRA & I   S G   E A S D TI M O IN N IST  BENEFICEINSOLVABLEINDIGENT

3

NPSMP ………………………………: ……tê eneuq E'dNAEN……………………………………………………...……………………… ……………………………………………………………………………………………… N … MO …………………… om - Pré - Postncnofenohpélétmonco          ontiniof s'demtnpmél …………………… ion … rmat …………………… LI ……  dEUqne'etêuS(  curtture de santé) :… ..………….…………………….……………...…………..…………………………………………… ADR …………  : …ESSE..…………..….………….… …………………………………………………………………………………………………………………… … ……… ………………………………………… anndaut rrcopoesp se xirnruol ri ……………… (f ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………… C E ÛO EYNN  E OM UDER OÛT  NEL C RSON T  PE VUOC A SNOITATSE RETUAC   F IXPR R RI A E OMTRSI LB E UART   EQUIPEM -  SEMENT ELB IDEM SNOCAMMONSCOMAOM L C CA T OÛ te) ( nquê )en en $et(simun()nene$  des oi mbreméc da'l ed ee'd eénn )(en $)(en $) LISETD SEA TUER SRP )( $ $enen)()( $$ nene()()$ $ ne 11 21 9 8 01 5 4 7 6 1 T 3 2 IGENEINDVABLNSOL

2009

COÛT des PRESTATIONS

4

liaM essreAd 18 17 16 15 14 13 URTCRU F EI   FNARTS ISSEMENT ENT AMORT FENEIECI TSEG B NOI ISIN &  T ISRADM A

(en $) (en $) (en $) (en $) (en $) AMORTISSEMENT FRAIS ADMIN N IST  BENEFICEINSOLVABLEINDIGENT INFRASTRUCTURE & GESTIO

(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête) (en $) en minutes (en $) (en $) (en $) (en $) COÛT COÛT AMORTIS- LISTE DES AUTRES PRESTATIONS A COUVRIR FA P C R T I U X R   EM D O U Y R E E N E N   EPER C S O O Û N T N   EL CON M S E O D M IC M A A L BLE CONS A O U M TR M E ABLE SEMENT  EQUIPEMENT

COÛT des PRESTATIONS

5

2009

4 5 4 6 7

PNPMS

1 42 43 44 4 7 38 39 40 4 3 63 53 43 33 23 13 03 9 8 2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 2 9 2 0 1

48 49 05

PNPMS

(fournir les prix correspondant au mois de décembre de l'année d'enquête)

LISTE DES AUTRES PRESTATIONS A COUVRIR

COÛT des PRESTATIONS

(en $) en minutes (en $) (en $) (en $)

FA P C R T I U X  REM D O U Y R E E N E N   EPER C S O O Û N T N   EL CON M S C E O D O M I Û C M T A   A L BLE CONS C O O M Û M T  ABLE  AUTRE

(en $)

AMORTIS- SEMENT EQUIPEMENT

(en $)

AMORTISSEMENT  INFRASTRUCTURE

2009

(en $) (en $) (en $) (en $)

FRA & I   S G   E A S D T M IO IN N IST  BENEFICEINSOLVABLEINDIGENT

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Enquête PNPMS

RECETTES DES PRESTATIONS

ANNEE d'enquête : ……………………………………………………………...……………………………………………………………………………… LIEU d'enquête (Structure de santé) : …..…………….………………….……………...…………..……………………………………………………… ADRESSE : ………....……………..………………………………………………………………………………………………………………………………

NOM - Postnom - Prénom Adresse Mail

………………………………………………………………………………. …………………………………… ………………………………………………………………………………. …………………………………… ………………………………………………………………………………. …………………………………… LISTE DES PRESTATIONS COUVERTES par CONTRACTUALISATION   (PANIER DE BASE)

téléphone

fonction

… ………………… ……………………………………… … ………………… ……………………………………… … ………………… ………………………………………

2009

 compléments d'information

……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

7

Enquête PNPMS

TOTAL des COTISATIONS MENSUELLES DE BASE Part des frais administratifs Part des autres frais TOTAL des COTISATIONS MENSUELLES NETTES pour couvrir la liste des prestations ci-dessus

NOMBRE de TITULAIRES NOMBRE de PERSONNES à CHARGE TOTAL des ADHERENTS

NOMBRE DE 0 A 59 mois : NOMBRE ENTRE 60 mois et 14 ans : NOMBRE > 14 ans : NOMBRE TOTAL :

RECETTES DES PRESTATIONS

(en $) MONTANT ANNUEL

HOMMES

FEMMES

2009

8

Enquête PNPMS

RECETTES DES PRESTATIONS

A REMPLIR sur base des donnée de la STRUCTURE qui a contractualisé

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

LISTE DES PRESTATIONS COUVERTES par CONTRACTUALISATION   (PANIER DE BASE)

Nombre de prestations remboursées

HOMMES FEMMES 0 à 59 mois

VENTILATION HOMMES FEMMES entre 60 mois et 14 ans

2009

HOMMES FEMMES > 14 ans

9

 Prénomtostnom -ofcnitnolépéohen ………………………………………… MON … P -  …………………… ………………………………………… ………… …… … …………………………………………………………………………………………………………… ………….………………….………………...…………..…………etêuS(  curterute  dntsa :é).. … …….…..………………….……………………………………………… ………………………………………… SEESDR … A..…… … :  etꅅ :'d EuqneNEAN PNSMnquête PE qne'd UEIL ……………………………………………………………………………….…..…………………………………………………… ……………………………………………… ress .. Ad …………………… li eaM …………………………………………………………… …………………… …….… … . …… ITCEFFEL( SREITFRQMARE*)  mle S ( UE tnt noate  ttolafectl'efar Cif pGETAEIRO p1A ) g radera(és ménur reel sacétogirse) se t t'nmenep iai lese sa cans l ne( erutcurts al ar puéctfeefs pa NA TNAUNEN LOMTN ) APERSON  $)(en $ A TNEUNNM)*(ATNOTIIFS EREFELCTFE …………………………………………………………………………………… …… ……………… …………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… *) … (et me trdaX  …………………………………………

 compléments d'information

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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2009

COÛT des STRUCTURES

SPRIMES . SALAIRE ……………….………………………