L´assurance maladie annonce un renforcement des contrôles

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L´assurance maladie annonce un renforcement des contrôles

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L´assurance maladie annonce

un renforcement des contrôles

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Date de mise en ligne : vendredi 6 juillet 2007

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L´assurance maladie annonce un renforcement des contrôles

Alors que le plan de redressement de l´assurance maladie prévoit un sévère renforcement de la lutte contre la

fraude, afin de réaliser 95 millions en année pleine, la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam) a présenté, hier

jeudi, le bilan des actions déjà entreprises dans ce domaine. Tout le monde fait l´objet de contrôles, les assurés, les

professionnels de santé et les employeurs a indiqué le Dr Pierre Fender, responsable de la lutte contre les fraudes,

les fautes et les abus à Cnam. La vraie fraude, celle qui a pour intention de nuire à l´assurance maladie, ne

représente que 1 % des contrôles en valeur absolue. Pour le reste, il s´agit d´abus non intentionnels, souvent induits

par la méconnaissance ou « des habitudes historiques ». Il y a eu six fois plus de fraudes et abus détectés en 2006

qu´en 2005, pour un préjudice évalué à 120 millions d´euros. Enfin, le « ciblage » des fraudeurs est, selon le Dr

Fender, plus efficace. Du fait d´un meilleur traitement informatique des informations et d´une meilleure exploitation

des signalements sur le terrain, l´assurance maladie a pu intenter des actions sur 80 % des situations ciblées. « En

2006, confirmait le Dr Fender, le nombre de contrôles sur les professionnels de santé a été cinq fois moins important

qu´en 2003 ». En tout 143 personnes ont été condamnées, en 2006, à des peines de prison ferme ou avec sursis

pour escroquerie, 233 actions civiles, 1 616 procédures pénales et 422 nouvelles actions ordinales ont été

engagées. Les conseils de l´Ordre des médecins ont prononcé 351 interdictions de donner des soins allant de un

mois à plus d´un an. Et, au-delà des peines de prison prononcées en 2006 (30 000 journées de prison dont 79 %

avec sursis), les instances pénales et les juridictions civiles et administratives ont condamné les fautifs à un total de

3,3 millions d´euros d´amende.

Concernant spécifiquement le « trafic » de Subutex (traitement substitutif aux opiacés), 12 000 assurés ont été

contrôlés en 2005-2006, 148 plaintes pénales ont été déposées, 32 plaintes ordinales ont été déposées contre des

médecins et 4 contre des pharmaciens. Selon le Dr Fender, la fraude concernerait moins de 10 % des 165 000

personnes suivant un traitement par Subutex.

Par ailleurs, depuis la loi de réforme de 2 004, l´assurance maladie diligente un grand nombre de contrôles auprès

des prescripteurs, concernant la bonne utilisation de l´ordonnancer bi zone, ou la prescription d´arrêts de travail.

En 2006 et 2007, 180 médecins généralistes (sur 54 000) qui avaient des prescription d´arrêts de travail quatre fois

et demie supérieure à celle de leurs confrères ont fait l´objet d´une procédure d´entente préalable (35 millions

d´économies). Plus de 1 291 lettres de mises en garde ont été envoyées par les caisses (à 1 049 professionnels de

santé, 239 assurés et 3 employeurs) qui ont entraîné 48 pénalités financières pour un montant total de 65 592 euros.

Onze professionnels de santé ont été visés par ces pénalités, dont 8 au titre de prescriptions excessives en matière

d´utilisation de l´ordonnancier bizone.

« Nos axes de travail seront renforcés », a confirmé Frédéric Van Roekeghem, le directeur général de la Cnam. «

Nous irons jusqu´au bout des possibilités offertes par la loi de 2004 ». Les principales actions porteront le contrôle

systématique des arrêts de travail de 45 jours (au lieu de 60 jours actuellement). Il y aura aussi des contrôles ciblés

sur les assurés multipliant les arrêts de courte durée. Les contrôles de la prescription des transports sanitaires (avec

programme spécifique portant sur la facturation des entreprises) et des pharmacies d´officine seront renforcés. Enfin,

la vérification des droits des assurés ainsi que de leurs ressources est annoncée ainsi qu´une intensification du

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contrôle de la tarification à l´activité dans les établissements de santé.

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