Financer nos dépenses de santé

Christian Prieur

Description

Le financement de notre système de santé par une assurance maladie obligatoire permet à chaque Français d'accéder aux soins dont il a besoin, sans obstacle financier. Mais le maintien de ce système est menacé par la croissance de ses dépenses. Il faut adapter notre "Sécu" au vieillissement de la population comme au progrès de la médecine. Voici une réflexion sur l'organisation du système de soin et son fonctionnement - les orientations à suivre pour que la croissance des dépenses revienne à un rythme plus raisonnable.

Sujets

• Finance
• Économie
• Santé
• Médecine

Informations

• Publié par: L'Harmattan
• Date de parution: 01 mai 2011
• Nombre de lectures: 169
• EAN13: 9782296460454
• Langue: Français

Extrait

FINANCER NOS DÉPENSES DE SANTÉ
Christian Prieur


F INANCER NOS DÉPENSES DE SANTÉ

Que faire ?


Préface de Raymond Soubie
© L’Harmattan, 2011
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
[e-mail]
[e-mail]

ISBN : 978-2-296-54621-9
EAN : 9782296546219

Fabrication numérique : Socprest, 2012
A mon épouse Christine,
qui a accepté pendant si longtemps
d’entendre parler « du trou de la sécu »


A mes petits-fils, Antoine et Gabriel,
qui se demandent ce que peut bien faire Bon Papa
auprès de ce « trou »


La seule querelle qui vaille est celle de l’homme : c’est l’homme qu’il s’agit de sauver, de faire vivre et de développer.
Charles de Gaulle
Pour une bonne compréhension des sigles et acronymes utilisés dans cet ouvrage, le lecteur en trouvera la définition dans un glossaire page 245 et suivantes, et ne doit pas hésiter à s’y référer chaque fois qu’il rencontre un sigle nouveau dont la signification lui échappe.
PREFACE
Notre système de santé et son financement constituent un monde à la fois proche – il s’agit de notre santé, de la naissance à la mort – et complexe. Comment distinguer ce qui relève d’une demande de consommation et ce qui se rapporte à la production de biens et de services qu’il faut financer ?

Tel qu’il est financé, notre système de santé est un des meilleurs au monde ; la médecine y est de qualité ; il est accessible à tous sans obstacle financier. Il concilie, conformément à notre génie national, la liberté avec la solidarité.

Encore faut-il ne pas oublier qu’il faut le financer car sans financement il n’y a pas de dépenses de santé, pas de soins.

L’ouvrage de M. Prieur expose méthodiquement, en articulant l’observation concrète des réalités et les considérations de politique économique générale, les différentes facettes de notre problème central : comment adapter notre système productif de soins à la modernité en assurant son financement dans la durée ?

En effet, avant de se pencher sur les sources du financement, il faut s’interroger sur la légitimité de toutes les dépenses de santé. Il ne s’agit pas de les réduire pour faciliter leur financement mais de s’assurer que tout euro dépensé dans un secteur – médecins de ville, hôpital, médicament – est plus utile en terme de résultats sur la santé de nos concitoyens qu’un euro dépensé dans le secteur voisin. Cette appréciation suppose évidemment un système d’information précis qui n’est pas encore suffisamment développé chez nous malgré les progrès de l’informatique.

En outre, il faut veiller à ce que tout euro dépensé dans la santé entraîne un résultat meilleur que s’il était dépensé dans un autre secteur social : la dépendance par exemple.

C’est bien pourquoi la régulation du système sanitaire est au cœur de la légitimité des dépenses de santé.

Cette régulation que M. Prieur examine sous tous ses angles est une œuvre difficile car les intervenants sont nombreux – patients, professionnels de santé, établissements hospitaliers publics et privés, financeurs directs et indirects – et défendent des intérêts opposés. De plus, les techniques médicales évoluent, les maladies aussi. Les appareils sont de plus en plus sophistiqués : la médecine ne deviendrait elle pas industrielle ? Notre dispositif de médecine de proximité ne répond plus aux attentes des jeunes professionnels non plus que des patients qui veulent qualité et permanence des soins près de chez eux.

Il y a donc beaucoup à faire pour adapter notre système de soins : la loi HPST fournit un grand nombre d’outils pour le faire. Il faut s’en servir.

Pour réguler les dépenses de santé, nous avons écarté la nationalisation de la médecine comme la main invisible du marché et nous avons choisi un attelage un peu discordant : l’Etat et les régimes d’assurance maladie obligatoires et facultatifs.

La loi HPST a voulu améliorer la conduite de cet attelage en créant les Agences Régionales de Santé avec une compétence étendue, appréhendant le système de santé dans sa globalité jusqu’au médico social et à la prévention. Ces agences ont du travail devant elles car notre système de santé, s’il est bon, est aussi plus coûteux que ceux de nos voisins européens dont l’état de santé est comparable au nôtre.

Les préférences de M. Prieur, qui a vécu, comme directeur de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, les difficultés de faire marcher en cadence l’Etat et l’Assurance Maladie, vont à une Agence Nationale de Santé, solution prématurée qui ne pourrait résulter que d’un échec patent de la nouvelle formule prévue par la loi HPST.

Quoiqu’il en soit, les dépenses de santé, plus ou moins bien régulées, ont besoin d’être financées.

L’ouvrage de M. Prieur fait l’inventaire des sources de financement possibles : financement solidaire, financement mutualisé, revenu direct des ménages.

Un peu plus des trois quarts des dépenses de santé est financé par une assurance maladie obligatoire et solidaire. M. Prieur montre bien que cet acquis social né en 1945 et perfectionné au fil des temps doit être sauvegardé : il fait partie de notre identité nationale, notamment depuis qu’il a été généralisé par la création de la CMU. Notre société secrète beaucoup de fragilités au niveau de la famille comme de l’accès à l’emploi sans parler des problèmes d’intégration de populations d’origine étrangère. L’assurance maladie solidaire est encore plus nécessaire qu’au moment de sa création.

Les dépenses de santé augmentent plus vite que le Produit Intérieur Brut, et par conséquent, que les recettes à taux constant affectées à l’assurance maladie obligatoire. Cela résulte certes du progrès technique médical et du vieillissement de la population mais aussi des insuffisances de la régulation. Si ce décalage – que M. Prieur nomme le « porte-avions » en se référant à un débat de la campagne électorale de 2007 – se maintient, il n’y a que trois solutions pour éviter la faillite de l’Assurance Maladie, si on écarte à juste titre la solution de facilité qui consiste à laisser grossir la dette sociale et à faire financer notre consommation médicale d’aujourd’hui par nos enfants et petits enfants.

L’ouvrage de M. Prieur examine méthodiquement les trois solutions : la première, accroître les ressources de l’assurance maladie, ne peut concerner que la CSG, ultime recours. M. Prieur montre bien qu’il ne faut pas augmenter les cotisations sociales des entreprises pour ne pas menacer l’emploi ; quant à la TVA, dite sociale, il fait observer qu’elle n’apporte pas d’argent frais puisqu’il s’agirait éventuellement – il y a débat entre les économistes – de remplacer des points de cotisations assises sur les salaires par une fraction de taxe sur la valeur ajoutée. Il ne reste comme ressource disponible que la CSG, pièce importante de la fiscalité des ménages, dont l’augmentation se conçoit difficilement compte tenu du niveau de nos prélèvements obligatoires et de la nécessité économique et sociale de protéger pouvoir d’achat, consommation et niveau d’activité de notre économie.

Recourir au financement mutualisé, constitue la seconde solution par un déplacement de la frontière entre assurance obligatoire et assurance complémentaire. Celle-ci est plébiscitée par les Français (94 % d’entre eux ont une complémentaire), accessible à tous grâce au jeu combiné de la CMU-C et de l’aide à l’Acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Il y a dans ce domaine quelques marges de manœuvre sous certaines conditions que M. Prieur met bien en lumière.

L’augmentation de la participation directe des ménages constitue la troisième solution que M. Prieur n’esquive pas : elle se heurte au problème de l’équité dans la répartition du reste à charge. Le bouclier sanitaire