Crash de l'Alpha Jet à Vouvray : le rapport d'enquête

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• Publié par: NRCO
• Publié le: 22 mars 2017
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Extrait

MINISTÈRE DE LA DÉFENSE

BEA D-air Bureau enquêtes accidents défense - air RAPPORT D’ÉTAPE

BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement 10 décembre 2014 Lieu Lieu-dit La Bellangerie - Vouvray (Indre-et-Loire) Type d’appareil Alphajet Immatriculation F-TENP – n° E 155 Organisme Armée de l’air Unité Ecole d’aviation de chasse EAC 00.314

AVERTISSEMENT Ce document du BEAD-air est établi sur la base des premiers éléments de l’enquête de sécurité en cours. Les différents points évoqués ci-après sont donc susceptibles d’évoluer. Ce n’est qu’à l’issue des travaux d’expertise et d’analyse qu’il sera possible de conclure sur les circonstances et les causes de l’événement et d’établir le rapport d’enquête de sécurité. Dès lors, rien dans la présentation de ce document ou dans les points qui y sont abordés ne peut être interprétée comme une indication sur les orientations ou a fortiori les conclusions de l’enquête. L’objectif de l’enquête de sécurité est d’identifier les causes de l’événement et de formuler des recommandations de sécurité et non d’établir les fautes ou évaluer les responsabilités individuelles ou collectives. Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce document sont exprimées en heures locales. ___________________________________________________________________________ CRÉDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Page de garde :armée de l’air Photos : Pages 10, 15, 16, 17, 39 : BEAD-air - Pages 10, 16 : gendarmerie nationale - Page 34 : Wikipédia - Illustrations : Pages 8, 15, 23 : tracé avec le logiciel Google Earth - Page 14 : service de l’information aéronautique (SIA) - Page 21 : SNECMA - Page 27, 29, 37 : armée de l’air - Page 41 : cahiers d’habitat « oiseaux » MEEDDAT -

BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014

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TABLE DES MATIÈRES AVERTISSEMENT _____________________________________________________________2 CRÉDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS ___________________________________________2 GLOSSAIRE __________________________________________________________________4 SYNOPSIS ____________________________________________________________________5 1. Renseignements de base ________________________________________________________7 1.1. Déroulement du vol............................................................................................................................7 1.2. Tués et blessés.................................................................................................................................... 9 1.3. Dommages à l’aéronef .......................................................................................................................9 1.4.Autresdommagesmatériels...............................................................................................................10 1.5. Renseignements sur le personnel .......................................................................................................11 1.6. Renseignements sur l’aéronef ............................................................................................................12 1.7. Conditions météorologiques ..............................................................................................................13 1.8. Aides à la navigation..........................................................................................................................13 1.9.Télécommunications..........................................................................................................................13 1.10. Renseignements sur l’aérodrome .....................................................................................................13 1.11. Enregistreurs de bord .......................................................................................................................15 1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact.....................................................................................15 1.13. Renseignements médicaux et pathologiques....................................................................................17 1.14.Incendieenvol.................................................................................................................................17 1.15. Questions relatives à la survie des occupants...................................................................................18 1.16. Essais et recherches..........................................................................................................................19 1.17. Renseignements sur les organismes .................................................................................................19 1.18. Renseignements supplémentaires.....................................................................................................19 1.19. Techniques spécifiques d’enquête....................................................................................................20 2. Synthèse des premiers éléments recueillis __________________________________________21 2.1. Expertises des réacteurs .....................................................................................................................21 2.2. Investigations complémentaires .........................................................................................................22 2.3. Investigations à mener .......................................................................................................................24 ANNEXES ____________________________________________________________________25 ANNEXE1C HECK - LIST D ’ URGENCE EN CAS DE DOUBLE EXTINCTION MOTEUR  _______________26 EME ANNEXE2F ICHE PEDAGOGIQUE DU 3 VOL DE NUIT _______________________29___________ ANNEXE3R ELEVES D ’ OBSERVATION MENSUELLE DE PRESENCE ORNITHOLOGIQUE SUR LA PLATEFORME DE T OURS _________________________________________________________3__0 ANNEXE4É VENEMENTS COMPARABLES ____________________________________________35 ANNEXE5T RAPPE DE VISITE ES6 _________________________________________________37 ANNEXE6C ARACTERISTIQUES DU PLUVIER DORE ___________________________________83__

BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014

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ADAPEI

BA

BP

EAC

ft

HP

kt

Nm

VORTEX

GLOSSAIRE

association départementale des amis et parents de personnes handicapées mentales (anciennement association départementale des amis et parents d’enfants inadaptés)

base aérienne

basse pression

école de l’aviation de chasse

feet– pied(s) - 1 ft = 30,48 cm

haute pression

knot(s)– nœud(s) - 1 kt = 1,852 km / h

nautical miles– mille nautique

visualisation objective des retours d’expérience

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SYNOPSIS Date et heure de l’événement : 10 décembre 2014 à 17 h 33 Lieu de l’événement : commune de Vouvray (Indre-et-Loire) Organisme : armée de l’air Commandement organique : commandement des forces aériennes (CFA) Unité : école de l’aviation de chasse (EAC) 00.314 – base aérienne de Tours (BA 705) Aéronef : Alphajet n° 155 Nature du vol : vol d’instruction Nombre de personnes à bord : 2 Résumé de l’événement selon les premiers éléments recueillis Le mercredi 10 décembre 2014, un Alphajet effectue une séance d’instruction de nuit sur la BA de Tours. Après un premier tour de piste, l’avion effectue un «touch and go». Au cours de la montée initiale, l’avion subit une perte de poussée. L’équipage tente un rallumage sans succès, dirige l’avion vers une zone sombre puis s’éjecte. L’avion s’écrase au lieu-dit « la Bellangerie » sur des bâtiments d’un centre de l’association départementale de parents et amis de personnes handicapées mentales (ADAPEI) de Vouvray et provoque un incendie. Un habitant décède et sept autres sont blessés. L’équipage est blessé et l’avion est détruit. Composition du groupe d’enquête de sécurité Un directeur d’enquête de sécurité du bureau enquêtes accidents défense - air (BEAD-air). - Un enquêteur de premières informations (EPI). - Un officier pilote ayant une expertise sur Alphajet. - Un sous-officier mécanicien ayant une expertise sur les moteurs de l’Alphajet. - Un sous-officier mécanicien ayant une expertise sur la cellule et équipements de - l’Alphajet. Un médecin breveté de médecine aéronautique. - Autres experts consultés Service industriel de l’aéronautique (SIAé), atelier industriel de l’aéronautique de - Bordeaux (AIA BX). Direction générale de l’armement – essais propulseurs/division analyses et investigations - (DGA-EP/DAI). Direction générale de l’armement – essais en vol (DGA-EV). - Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA). - SNECMA (groupe SAFRAN), constructeur du groupe turboréacteur (GTR) LARZAC. - Dassault Aviation (constructeur). - Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA). - Déclenchement de l’enquête de sécurité Le BEAD-air est prévenu de l’accident le 10 décembre vers 18 h 00 par le bureau maîtrise des risques de l’armée de l’air. Un EPI est présent sur les lieux de l’accident à 19 h 30. Le groupe d’enquête est réuni sur les lieux de l’accident le 11 décembre à 8 h 00.

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BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014

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1.RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1.Déroulement du vol 1.1.1.Mission Indicatif mission : MAFFIA 25 1 Type de vol : CAM India Type de mission : vol de nuit 3 – test (cf. annexe 2) Dernier point de départ : BA 705 Heure de départ : 17 h 20 Point d’atterrissage prévu : BA 705 1.1.2.Déroulement L’équipage est constitué d’un instructeur en place arrière et d’un élève pilote en place avant dont c’est le troisième vol de nuit sur Alphajet, avant le lâcher de nuit. Le vol est prévu en deux phases : un tour de piste au profit de l’instructeur, puis un test vol de nuit pour l’élève. L’événement a lieu au début de la deuxième phase. 1.1.2.1.Préparation du vol Vers 16 h 15, le vol est préparé et briefé par l’élève. Les actions à mener en cas d’éjection et de pannes moteur sont rappelées lors du briefing avant le décollage. 1.1.2.2.Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement À 17 h 20, l’élève met en route les deux moteurs. Après démarrage, il roule sur le taxiway et s’aligne sur la piste 20. Les moteurs répondent correctement aux sollicitations et les paramètres sont cohérents. Après immobilisation de l’appareil, l’instructeur prend les commandes pour effectuer un tour 2 de piste à son profit avant la nuit aéronautique . L’instructeur fait un tour de piste, un «touch and go» et décolle à nouveau. Il donne les commandes à l’élève lorsque les trains et les volets sont rentrés. 1.1.2.3.Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol Lors de la montée, l’élève pilote débute un virage à gauche vers le cap 149°. En montée et en accélération vers 280 kt, l’instructeur perçoit deux bruits sourds suivis immédiatement d’une décélération prononcée de l’appareil. L’élève identifie une baisse de régime des deux réacteurs et ressent des vibrations.

1 Circulation aérienne militaire aux instruments. 2 Nuit aéronautique : période pendant laquelle le centre du disque solaire se trouve à plus de 6 degrés en dessous de l’horizon. Il est admis que pour des latitudes comprises entre 30° et 60° la nuit commence 30 minutes après le coucher du soleil et se termine 30 minutes avant le lever du soleil (RCAM : réglementation de la circulation aérienne militaire). BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014 7

L’instructeur informe le contrôle aérien d’une panne moteur et annonce à l’élève qu’il reprend les commandes. L’avion est au-dessus de la Loire, à proximité de la ville de Saint-Pierre-des- Corps. L’instructeur vire à gauche pour prendre la direction du nord et annonce au contrôle aérien l’extinction des deux moteurs. Il applique la procédure double extinction (cf. annexe 1) en positionnant les deux manettes de gaz sur STOP puis initie la procédure du redémarrage du moteur gauche sans succès. Passant 1 000 ft en descente, l’instructeur observe qu’il n’est plus temps de tenter un rallumage du réacteur droit, décide l’évacuation de l’appareil et oriente l’aéronef vers une zone sombre. Il s’éjecte, suivi de l’élève pilote.

3 Positions radar de l’avion

Points radar - Sièges éjectables, débris verrière et cellule - 3 Les heures indiquées ici sont les heures UTC enregistrées par le radar. BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014 8

Après l’éjection, l’avion dévie de sa trajectoire initiale vers la droite et impacte finalement des bâtiments au lieu-dit La Bellangerie. Un incendie se déclare dans les bâtiments. Une personne décède dans l’accident et sept autres sont blessées, dont trois gravement. L’équipage est pris en charge par les secours et évacué vers l’hôpital. L’instructeur est sérieusement blessé et l’élève pilote plus légèrement. 1.1.3.Localisation Lieu : - · ays : France p · département : Indre-et-Loire · commune : Vouvray · coordonnées géographiques : -47°25’50’’N - 000°46’34’’E · altitude du lieu de l’événement : 108 m Moment : jour - 1.2.Tués et blessés Blessures Membres d’équipage Passagers Autres personnes

Mortelles

Graves

Légères

1

1

Aucune 1.3.Dommages à l’aéronef Aéronef Disparu

Alphajet E 155

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Détruit

X

9

Endommagé

1

3

4

Intègre

1.4.Autres dommages matériels L’avion impacte plusieurs bâtiments d’un centre de l’ADAPEI situé au lieu-dit La Bellangerie sur la commune de Vouvray. L’impact de l’avion sur les bâtiments déclenche un incendie, provoque la destruction partielle de la toiture et l’endommagement de la maçonnerie.

Vue aérienne des bâtiments endommagés

Dégâts provoqués par l’impact de l’avion sur les bâtiments

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1.5.Renseignements sur le personnel 1.5.1.Membres d’équipage 1.5.1.1.Instructeur commandant de bord Age : 37 ans - Unité d'affectation : escadron de standardisation et d’évaluation - · fonction dans l'unité : instructeur Formation : - · qualification : chef de patrouille instruction · école de spécialisation : EAC · année de sortie d'école : 2002 Heures de vol : -  Total Dans le semestre écoulé sur tout dont sur tout dont type Alphajet type Alphajet Total (h) 2 205 714 87 87

Dont nuit

105

12

1 h 20

1 h 20

4 Dont VSV 220 73 4 4 Il est instructeur sur Alphajet depuis 2011, année de son affectation. Date du dernier vol : - · sur Alphajet : -de jour : 9 décembre 2014 -de nuit : 17 juillet 2014 Carte de circulation aérienne : - · type : carte verte · date d'expiration : 03 décembre 2015 1.5.1.2.Elève pilote Age : 22 ans - Unité d'affectation : EAC 00.314 - · fonction dans l'unité : élève pilote

4 Vol sans visibilité. BEAD-air-A-2014-024-A Date de l’événement : 10 décembre 2014

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Dans les 30 derniers jours sur tout dont type Alphajet 14 14

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