Formulaire de plainte

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Formulaire de plainte Les renseignements que vous allez fournir sont protégés et demeureront confidentiels Une plainte peut être déposée par un usager ou son représentant. Cochez le statut de l’auteur de la plainte : □ou usager□ représentant IDENTIFICATION DEL’USAGERNom :Prénom : Date de naissance : Adresse : Municipalité :Code postal : Téléphone (résidence) :(autre) : Télécopieur :Courrier électronique : IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L’USAGER, LE CAS ÉCHÉANT Statut du représentant de l’usager : □ Mandataire□ Tuteur□ Curateur public □ Conjoint□ Proche parent□ Curateur privé □légal Héritier□ Titulaire de l’autorité parentale Nom :Prénom : Date de naissance : Adresse : Municipalité :Code postal : Téléphone (résidence) :(autre) : Télécopieur :Courrier électronique : Si l’usager est assisté dans la formulation de sa plainte, l’identification de la personne qui l’assiste est requise (ex. CAAP, organisme de défense, autre). Nom :Téléphone :

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