FAIRE FACE AUX ERREURS DE L ASSURANCE MALADIE
3 pages
Français

FAIRE FACE AUX ERREURS DE L'ASSURANCE MALADIE

Cet ouvrage peut être téléchargé gratuitement
3 pages
Français
Cet ouvrage peut être téléchargé gratuitement

Description

FAIRE FACE AUX ERREURS DE L'ASSURANCE MALADIE 1 - Contester une décision d'ordre administratif Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie. Comment saisir la CRA ? Dans quel délai ? Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez. La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours. Les voies de recours À noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai de 1 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation. Saisir le TASS Vous pouvez contester auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) toute décision prise par la Commission de recours amiable (CRA). Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI).

Informations

Publié par
Publié le 03 janvier 2013
Nombre de lectures 23
Langue Français

Extrait

FAIRE FACE AUX ERREURS DE L'ASSURANCE MALADIE

1 - Contester une décision d'ordre administratif

Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.

Comment saisir la CRA ? Dans quel délai ? Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez. La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.

Les voies de recours À noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai de 1 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Saisir le TASS Vous pouvez contester auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) toute décision prise par la Commission de recours amiable (CRA). Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI).

Comment saisir le TASS et dans quel délai ? Adressez votre demande par lettre recommandée au secrétaire du TASS dont l'adresse figure sur la notification de la décision de la CRA que vous contestez, ou déposez-la à son secrétariat, dans un délai de 2 mois : - à compter de la date de la notification de la décision de la CRA que vous contestez ; - ou, en l'absence de réponse de la CRA, à compter de l'expiration du délai de 1 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.

La décision du tribunal Vous serez convoqué pour audience par le TASS, par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l'audience. Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe. La décision du TASS vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.

Les voies de recours Si la décision du TASS ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes : - Lorsque la décision du TASS est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4.000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TASS.

- Lorsque la décision du TASS est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4.000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel, dans un délai de 1 mois à compter de la date de notification du TASS ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel.

2 - Contester une décision d'ordre médical

Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

Comment demander une expertise médicale ? Faites votre demande d'expertise médicale par écrit, en précisant l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez, et adressez-la à votre caisse d'Assurance Maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse d'Assurance Maladie.

Dans quel délai ? Pour faire votre demande d'expertise médicale, vous disposez d'un délai de 1 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

L'examen médical Le médecin expert vous convoquera pour un examen médical qui a lieu à son cabinet, ou chez vous si vous ne pouvez pas vous déplacer, dans les 5 jours qui suivent la réception du protocole d'expertise.

Il informe également le médecin que vous avez désigné et le médecin conseil de votre caisse d'Assurance Maladie des lieu, date et heure de l'examen médical pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Les conclusions et le rapport d'expertise Le médecin expert établit immédiatement ses conclusions et les adresse, dans un délai maximum de 48 heures, au médecin que vous avez désigné et au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie ou, si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle, à vous-même et au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie.

Il dispose ensuite d'un délai de 1 mois, à compter de la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise, pour établir un rapport complet et l'adresser au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie.

La décision de la caisse d'Assurance Maladie Votre caisse d'Assurance Maladie se prononce au vu des conclusions du médecin expert. Elle vous notifiera sa décision dans les 15 jours qui suivent.

À noter : les délais ne sont pas impératifs, la procédure ne sera pas annulée s'ils ne sont pas respectés.

Les voies de recours Si vous souhaitez contester l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions du médecin expert, vous devez tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance maladie.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

3 - Contester une décision concernant l'invalidité

Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Comment saisir le TCI et dans quel délai ? Adressez votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception au TCI dont l'adresse figure sur la notification de la décision que vous contestez, en indiquant le nom du médecin que vous désignez pour siéger au TCI et en joignant la copie de la notification de la décision contestée.

Pour saisir le TCI, vous disposez d'un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez. Vous serez convoqué 15 jours au moins avant la date d'audience par lettre simple.

Après l'audience, le TCI vous adressera une notification de sa décision par lettre recommandée avec accusé de réception.

Les voies de recours - En cas de désaccord avec la décision du TCI, vous pouvez faire appel devant la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), dans un délai de 1 mois à compter de la date de la notification de la décision du TCI.

- En cas de désaccord avec la décision de la CNITAAT, vous pourrez, en dernier ressort, vous pourvoir devant la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la CNITAAT.

  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • Podcasts Podcasts
  • BD BD
  • Documents Documents