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106106_BAT_DAS 2I.QXD:210x297

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106106_BAT_DAS 2I.QXD:210x297

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Langue Français
N° DAS-2-I
IMPRIMERIE
NATIONALE
2010 01 32390 PO – Décembre 2010 – 106 106
DAS2-I
A
N° SIRET
ADRESSE
ADRESSE
N° SIRET
E
ÉTABLISSEMENT CONCERNÉ
ÉTABLISSEMENT DÉPOSANT LA DÉCLARATION DE RÉSULTATS
Numéro de feuillet
sur
Nombre total de feuillets
de la déclaration
1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE
(servir la ligne utile)
NP : NOM
Prénom
RS : RAISON SOCIALE
2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE
(y compris le code postal)
Complément d’adresse
Voie
Code postal
Commune
Bureau
distributeur
3 - PROFESSION
3 - N° SIRET
MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)
Nat
4 - Montant
Nat
5 - Montant
6 - Avantages
7 - Indemnités
8 - TVA nette sur
9 - Retenue à la source
en nature
et remboursements
droits d’auteur
(domicile hors de France)
V
I
M
N
M
O
1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE
(servir la ligne utile)
NP : NOM
Prénom
RS : RAISON SOCIALE
2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE
(y compris le code postal)
Complément d’adresse
Voie
Code postal
Commune
Bureau
distributeur
3 - PROFESSION
3 - N° SIRET
MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)
Nat
4 - Montant
Nat
5 - Montant
6 - Avantages
7 - Indemnités
8 - TVA nette sur
9 - Retenue à la source
en nature
et remboursements
droits d’auteur
(domicile hors de France)
V
I
M
N
M
O
1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE
(servir la ligne utile)
NP : NOM
Prénom
RS : RAISON SOCIALE
2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE
(y compris le code postal)
Complément d’adresse
Voie
Code postal
Commune
Bureau
distributeur
3 - PROFESSION
3 - N° SIRET
MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)
Nat
4 - Montant
Nat
5 - Montant
6 - Avantages
7 - Indemnités
8 - TVA nette sur
9 - Retenue à la source
en nature
et remboursements
droits d’auteur
(domicile hors de France)
V
I
M
N
M
O
N°12303
*
08