ASSURANCE CHASSE - FORMULAIRE DE SINISTRE

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• Publié par: ygutujus
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ASSURANCE CHASSE - FORMULAIRE DE SINISTRE Sinistre Responsabilit Civile Sinistre corporel subi par le chasseur Sinistre Dcs / blessures du chien de chasse Sinistre Multirisques fusil de chasse Formulaire  retourner  SATEC, complt et sign par lAssur(e) et par le vtrinaire ou larmurier PAGE A COMPLETER PAR LASSURE(E) COORDONNEES DE LASSURE E Nom Prnom Adresse C. postalVille N declient Nde contrat COORDONNEES DU TIERS LESE OU RESPONSABLE le cas chant Nom Prnom Adresse C. postalVille Coordonnes de son assureur : Nom Adresse C. postalVille N decontrat Nsinistre Descri tionrcise des circonstances de laccident : EN CAS DE DOMMAGE CORPOREL SUBI PAR LE CHASSEUR Date  laquelle laccident est survenu Descri tionrcise des circonstances de laccident( oindre certificat du dcs et/ou certificat initial descritif des blessures) : EN CAS DE DECES / BLESSURES DU CHIEN DE CHASSE Date  laquelle le chien dsign  la page 2 a t bless ou tu Activit au cours de laquelle le chien dsign  la page 2 a t bless ou tu : Chasse  courreChasse au sanglierAutre type de chasseDestruction danimaux nuisibles Descri tionrcise des circonstances dans lesuelles le chien dsin  laa e2 a t bless ou tu : EN CAS DE SINISTRE FUSIL DE CHASSE Date  laquelle le fusil dsign  la page 2 a t endommag Descri tionrcise des circonstances dans lesuelles le fusil dsin  laa e2 a t endomma : LAssur(e) dsign(e) ci-dessus dclare que les informations indiques ci-dessus sont sincres et exactes. Fait leSignature de lassur(e)  SATEC - Socit de courtage dassurances - Sige social : 24, rue Cambacrs - 75413 Paris cedex 08 - Socit par actions simplifie au capital de 5 031 099 € - RCS Paris 784 395 725 NORIAS : 07000665 - Garantie financire et assurance de responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L512-7 et L512-6 - TVA intracommunautaire : SATEC FR 70784395725 Page : 1