Numéro d’ordre:|__|__|__|__|__|__|_N° 13845*01 REPUBLIQUE FRANCAISE DEMANDE DE PLANDECHASSE Code de l’Environnement articles L. 425-6 à L. 425-7 et R. 425-4 à R. 425-9 Arrêté du 20 février 2009 relatif à la demande de plan de chasse individuel Vous êtes détenteur d’un droit de chasse et vous demandez la délivrance d’un plan de chasse pour le gibier présent sur votre territoire de chasse : veuillez remplir toutes les rubriques de ce formulaire et (*)cocher la case correspondant à votre choix Cadre réservé A. VOTRE IDENTITE à l’administration *Madame*Mademoiselle*Monsieur Département Votre nom :______________________________Votre prénom:___________________________…………………….. Votre adresse (N° et rue):___________________________________________________________ Commune Code postal : |__|__|__|__|Co__m|mune :______________________________________________ …………………….. Tél :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Portable:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Campagnede chasse Adresse courriel :______________________________@________________________________|_((_|0|__|__|(|_0(|__|__| Agissant en qualité de :Propriétaire* Mandataire*du droit de chasse Détenteur* Date d’arrivée demande Au nom de la société, association, groupement, etc… :______________________________________ …………………….. Son adresse (N° et rue):____________________________________________________________délivré le Code postal : |__|__|__|__|Co__m|mune :______________________________________________…………………….. B. VOTRE TERRITOIRE DE CHASSE B1. PRECISEZ SA LOCALISATIONSuperficie totaleCommunes Lieux-dits ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| ___________________________________________________________________________|__|__|__|h_a_|__|_a_| TOTAL: |__|__|__|h_a_|__|_a_| Si votre parcellaire n’a subi aucune modification depuis votre dernière déclaration, vous n’avez pas à remplir le cadre B1. Desdocuments cartographiques et des baux de chasse peuvent vous être demandés, en cas de première demande ou lors de contrôles. Mon parcellaire n’a pas été modifié depuis ma dernière déclaration :*Numéro de mon territoire de chasse :|__|__|__|__|__|__|__|__|__| B2. DECRIVEZ SA NATURE Bois / forêtsPrairies permanentesCultures Autres Superficie ___________________totale Surface|__|__|__|h_a_||__|_a_| |__|__|__|h_a_||__|_a_| |__|__|__|h_a_||__|_a_| |__|__|__|h_a_||__|_a_| |__|__|__|h_a_||__|_a_| Dont|__|__|__|h_a_||__|_a_|relevant du régime forestier Précisez