S:\Secretariat\Mes Documents\formules\Formulaires\Administration\Licence de chiens 2011.doc
5000, rue des Loisirs, Saint-Mathieu-de-Beloeil (Québec) J3G 2C9
Tél.: (450)467-7490 / Fax: (450)467-2999 – Courriel:
reception@munstmathbel.ca
Site Internet :
www.saint-Mathieu-de-Beloeil.com
LICENCE POUR CHIENS
1. INSTRUCTIONS SI VOUS N’AVEZ PLUS DE CHIEN(S)
Si vous n’avez pas ou n’avez plus de chien(s), veuillez compléter les sections 3 et 6 et nous retourner
le formulaire dans l’enveloppe de retour ci-jointe avant le
___________________ 2011
.
2. INSTRUCTIONS SI VOUS AVEZ UN OU PLUSIEURS CHIENS
Veuillez compléter ce formulaire, sections 3, 4, 5 et 6 et nous retourner le tout (formulaire et
paiement) dans l’enveloppe de retour ci-jointe avant le
___________________ 2011
.
Sur réception du paiement, un reçu sera émis en guise de certificat et vous sera transmis par la poste
avec la ou les médailles.
3. REQUÉRANT
nom
prénom
adresse
Saint-Mathieu-de-Beloeil
téléphone
courriel
4. CHIEN(S)
sexe
M
nom, chien # 1
F
race
couleur
sexe
M
nom, chien # 2
F
race
couleur
sexe
M
nom, chien # 3
F
race
couleur
sexe
M
nom, chien # 4
F
race
couleur
5. COÛTS
Coût par licence : 20 $
nombre de chiens
_________ X 20 $ = _________
$
Veuillez libeller votre chèque au nom de :
Municipalité de Saint-Mathieu-de-Beloeil
6. SIGNATURE DU REQUÉRANT
J’ai pris connaissance des informations au verso.
signature
date
7. CERTIFICAT
(réservé à l’administration)
Licence chien No. 1 :
Numéro(s) de licence(s)
Licence chien No. 2 :
Licence chien No. 3 :
Licence chien No. 4
:
Paiement reçu (étampe)
Signature personne autorisée :