S o c i é t é C e n t r a l e C a n i n e

ixotucux - Marie Et Thierry Miguet

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Inscrit sous le N° Le : Cadre réservé à la S.C.C. S o c i é t éC e n t r a l eC a n i n e p o u rl ' a m é l i o r a t i o nd e sr a c e sd ec h i e n se nF r a n c e Fédération Nationale agréée par leministère1C e d e xA u b e r v i l l i e r s3 5 3 5– F 9J a u r è sJ e a na v e n u e5 5 de l'Agriculture Reconnue d'utilité publiqueTél:+33 (0)1 49 37 54 37  Fax:+33 (0)1 49 37 01 20  Fax LOF: +33 (0)1 49 37 28 50  Web: www.scc.asso.fr SCCTI /062006FEUILLE DE DECLARATION pour l'enregistrement au LIVRE DES ORIGINES FRANÇAIS (L.O.F.)A TITRE INITIAL Ce formulaire doit être rempli en lettres capitales selon la procédure dont le détail figure au verso. Race Taille Nom du chien Sexe Datede naissanceNature du poil Couleur de la robe et marques distinctives Propriétaire déclarantMonsieur MadameMademoiselle Autres(préciser) Nom Prénom Adresse Tél. (facultatif): Code PostalVille Immatriculation auJe soussigné certifie l'exactitude des présentes déclarations FICHIER NATIONAL CANINA ,le N° tatouageSignature du demandeur et / ou N° transpondeur (puce)

EXAMEN pour l'inscription au LOF à titre initialQualificatif OBSERVATIONS Lieu : er Date :1 choixselon club Nom de l'expert de la S.C.C.(facultatif)OUISignature NON AVIS de l'Association spécialisée de raceMOTIFS Nom APTE(*) Encas d'inaptitude : Date : Signature (*) Rayer la mention inutile INSTRUCTIONS AU VERSO