Assurance maladie et perte d'autonomie - Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées

Haut Conseil Pour L'Avenir De L'Assurance Maladie

Description

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a publié en novembre 2010 son rapport annuel (« L'assurance maladie face à la crise : éléments d'analyse » - http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/104000659/index.shtml). Ce rapport proposait, en annexe, l'avis du Haut comité présenté en avril 2010 sur le thème «Vieillissement, longévité et assurance maladie». Dans le prolongement de ses travaux, le HCAAM a été chargé par le Premier ministre d'apporter sa contribution au débat national sur la dépendance des personnes âgées. Il s'interroge en ce sens sur l'articulation des dépenses d'assurance maladie avec les dépenses appelées à couvrir la « dépendance » des personnes âgées.

Sujets

• Personne âgée
• Handicap
• Assurance maladie
• Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
• Société
• Protection sociale
• Retraite

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 juin 2011
• Nombre de lectures: 20
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

                Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie                             Assurance maladie et perte d’autonomie   Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées   Rapport adopté à l’unanimité lors de la séance du 23 juin 2011          

Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Assurance maladie et perte d’autonomie, rapport adopté le 23 juin 2011

Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Assurance maladie et perte d’autonomie, rapport adopté le 23 juin 2011

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  Préambule             Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), en réponse à la demande que lui a formulée le Premier Ministre apporte ici sa contribution au débat national sur la dépendance des personnes âgées.   En évaluant la contribution de l’assurance maladie à une meilleure prise en charge de la perte d’autonomie, le HCAAM a cherché en particulier à identifier en quoi l’assurance maladie peut prévenir la survenue trop rapide d’une altération de l’autonomie dans les gestes et relations de la vie quotidienne, mais aussi ce que l’assurance maladie est en droit d’attendre d’une meilleure prise en charge de la dépendance.   Un élément de sémantique doit être posé d’entrée de jeu.   Dans ce rapport, comme dans ses travaux récents, le HCAAM a fait le choix de privilégier les expressions de « perte d’autonomie » et d’aide « à l’autonomie » (ou d’aide au « maintien de l’autonomie ») plutôt que le terme de « dépendance », même lorsqu’il est question de la perte d’autonomie des seules personnes très âgées. En effet l’approche médicale et soignante, qui est celle à partir de laquelle le HCAAM est légitime à aborder le sujet de l’autonomie, ne peut fondamentalement pas faire de différence dans la perte d’autonomie selon que le sujet est jeune ou âgé.   Le HCAAM étant saisi dans le cadre d’un débat national consacré aux seules questions mises au jour par la perte d’autonomie au grand âge, il a donc travaillé en conséquence   A ses yeux toutefois, l’essentiel du travail conduit dans le cadre de cette saisine concerne en réalité non seulement des personnes très âgées, mais tout autant des personnes en situation de handicap – quelle qu’en soit la cause – ou encoer celles des personnes présentant, à tout âge, des pathologies chroniques invalidantes.

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SOMMAIRE     INTRODUCTION       CHAPITRE I L’assurance maladie occupe une place majeure dans les dépenses publiques en faveur des personnes âgées en perte d’autonomie     CHAPITRE II L’indispensable continuité dans la réponse aux besoins des personnes âgées en perte d’autonomie appelle

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p.45  la même continuité dans les prises en charge       CHAPITRE III Le HCAAM préconise que toute politique publique d’aidep.61 à l’autonomie des personnes âgées cherche à améliorer la continuité de leur trajet de santé                 CONCLUSION p.89         LETTRE DE SAISINE DU PREMIER MINISTRE p. 91     NOTE DE CHIFFRAGE DU CHAPITRE PREMIER p. 95     NOTE D’APPROFONDISSEMENT DU CHAPITRE DEUXp. 109      ANNEXESp. 169     LISTE DES MEMBRES DU HCAAM p. 183       Les notes et annexes sont établies sous la responsabilité du secrétariat général du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Y ont contribué :   Secrétariat général du HCAAM : Rapporteurs particuliers : M. Jean-Philippe Vinquant Mme Marie Message Mme Marie Reynaud  Dr Norbert Nabet M. David Foucaud Dr Yvette Ract Mme Pascale Bonnevide Dr Jean-Marie Vétel

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INTRODUCTION 

    Une démarche inscrite dans la continuité des précédents rapports du HCAAM   La problématique de la perte d’autonomie, dans sa relation avec la prise en charge médicale et soignante, était déjà présente dans les deux derniers rapports du HCAAM, adoptés à l’unanimité de ses membres : le rapport d’avril 2010 intitulé « Vieillissement, longévité et assurance maladie » et le rapport annuel pour 2010, adopté en novembre 2010, intitulé « L’assurance maladie face à la crise ».   La saisine du Premier ministre, qui fait d’ailleurs référence à ces travaux, a incité le HCAAM à prolonger et approfondir ses premières orientations.   Le HCAAM estime qu’une clarification de certains concepts est nécessaire.   Plusieurs imprécisions conceptuelles peuvent traverser le débat public, en raison de la confusion faite parfois, parmi les différents besoins d’une personne âgée « dépendante », entre : - ce qui relève de sa santé, c’est-à-dire des besoins liés à sa maladie, et non à son état de perte d’autonomie ; - ce qui relève de son hébergement et de ses revenus de remplacement, c’est-à-dire les besoins, extérieurs au champ de compétence du HCAAM, qui auraient été les siens même si elle n’avait pas perdu son autonomie ; - et enfin ce qui relève très spécifiquement de l’accompagnement et de la compensation de sa perte d’autonomie, sous forme d’aides humaines ou d’aides techniques.   Même si ces distinctions trouvent, à l’évidence, leurs limites dans l’inévitable imprécision des frontières entre les différents besoins, elles sont particulièrement nécessaires au moment où se pose la question de l’émergence ou du renforcement d’une « protection sociale » particulière.   Ainsi, bien que la quasi-totalité des personnes âgées privées d’autonomie souffrent de plusieurs maladies, et qu’à l’inverse, la maladie ou l’accident soient toujours à l’origine d’une perte d’autonomie, il ne faut pas confondre « maladie » et « perte d’autonomie », alors même qu’on estimerait que leurs prises en charge doivent être étroitement coordonnées.   Pareillement, pour prendre un exemple à l’extérieur du champ de l’assurance maladie, ce n’est pas parce qu’une personne a dû entrer en maison de retraite à cause de sa perte d’autonomie que tout, dans le coût de la maison de retraite, va correspondre à une prise en charge de son manque d’autonomie.   Le HCAAM entend donc partir des concepts sur lesquels, dans le sillage de divers travaux antérieurs, il s’était accordé dans son rapport sur leVieillissement.   Il avait alors distingué : - les soins techniques (qu’on peut aussi nommer, sans doute est-ce préférable, « soins cliniques et techniques »), - les soins « d’entretien », - les « aides à la vie quotidienne ».

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  (Extrait du rapport du HCAAM « Vieillissement, longévité et assurance maladie, p.30) Figure 19  Age         Vieillissement / Fragilité de l’organisme           Soins techniques        Maladies    ou Soins « d’entretien »  Accidents   Chronicité /     Incapacité     Aides à la vie uotidienne       La distinction entre « soins technique », « soins d’entretien » et « aides à la vie quotidienne » est à la fois commode et suffisamment consensuelle pour avoir servi de support à des partages de financements et de compétences.   -l’acte de soins technique (diagnostique ou thérapeutique) à guérir les maladies et vise traumatismes ou, à défaut, à en stabiliser les effets.   - l’acte de soins d’entretien essentiellement à protéger, maintenir ou restaurer les capacités vise d autonomie de la personne, par des moyens très souvent paramédicaux (actes infirmiers, ’ kinésithérapeutiques, etc).   - enfin,l’aide à la vie quotidienne aux actes qui ne sont pas sanitaires (et à ce titre, correspond normalement pas pris en charge par l’assurance maladie, même s’ils peuvent être parfois être effectués par du personnel soignant ou sous l’autorité de soignants), et qui visent eux aussi à compenser la perte d’autonomie dans les gestes essentiels de la vie.     Cette distinction mettait ainsi, notamment, l’accent :   - d’une part sur le fait que lessoins techniques et cliniques doivent être clairement distingués del’aide au maintien de l’autonomie si bien entendu, ils (même s’adressent à la même personne et ne doivent pas être pensés indépendamment),   - d’autre part, sur le fait quel’aide au maintien de l’autonomie comportait une dimension « soignante » d’entretien ») soins dits « (les nonet une dimension « soignante » qui ne relève pas de la sphère » soin prendre(c’est-à-dire un « « sanitaire » mais de l’aide aux gestes de vie quotidienne).   La réflexion en cours invite à élargir encore l’approche, en ajoutant à ces soins et ces aides celles qui sortent, au sens strict, du champ d’étude du HCAAM, et qui concernent les autres besoins des personnes âgées privées d’autonomie : aides ménagères, portage de repas, aménagement du domicile, etc. étroitement liés à leur perte d’autonomie. Sans oublier que d’autres aides sociales peuvent en sus mais sur un autre registre, venir compenser, par un concours en nature ou en espèces, des revenus trop bas.

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L’ensemble peut se résumer sur le schéma suivant qui conduit à bien distinguer, lorsqu’une personne est privée d’autonomie :   - Trois grands champs de solidarité Aux deux ensembles qui valent pour tout individu –laprotection de la santéet lacouverture d’autres besoins de la vie– s’ajoutel ’accompagnement de la perte d’autonomie)   - Trois ensembles de dépenses (Les dépenses proprement qualifiablesd’aide à l’autonomie n’étant qu’une partie des dépenses totales de solidarité)  

   

 

 

 

 

 

  « SOINS »

médicaux ..) 

 

 

 

 

    « AIDES »  

 

remplacement ...)

Ensemble des dépenses en faveur de la personne âgée en perte d’autonomie

 

 

 

épenses « rattachables » à la perte d’autonomie

techniques 

 

 

 

 

épenses d’aide à l’autonomie

   

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Ce schéma vise à exprimer la distinction fondamentale entre : -les dépenses visant à compenser directement la perte d’autonomie ; - les dépenses « rattachables » à la perte d’autonomie ; - les dépenses qui auraient été les mêmes si la personne avait été autonome.   (A)Les dépenses d’aide à l’autonomiestricto sensu,comportent, ainsi qu’on vient de le dire, une dimension « soignante » (les soins d’entretien) et une dimension d’aide à la vie quotidienne (non strictement soignante).     (B) Plus largement, on peut ajouter aux aides à l’autonomiestricto sensu l’ensemble des soins et des aides qui, sans servir par eux-mêmes à maintenir l’autonomie, sont « rattachables » à la perte d’autonomie, parce qu’ils n’existeraient pas si la personne était autonome 1 .   Il s’agit :   - du côté des soins : les surcoûts en propre qu’une perte d’autonomie occasionne dans le recours aux soins cliniques et techniques: surcoûts liés à lacomplexité plus grande des soins à administrer (diagnostics et thérapeutiques), mais aussi – cela avait été clairement identifié dans le rapport du HCAAM d’avril 2010 –surcoûts générés par des défauts d’organisation du système et l’insuffisante coordination entre les acteurs.   - du côté des « aides » : les surcoûts en propre des aménagements de lieu de vie ou des services que rend nécessaire une perte d’autonomie, soit au domicile, soit en institution. Ainsi, dans le coût de l’hébergement, il existe des normes techniques d’accessibilité (et donc des coûts de construction), ou divers surcoûts de services, qui ne s’expliquent qu’en raison de l’altération de l’autonomie de la personne âgée, alors même qu’ils n’ont pas directement pour objet « d’améliorer » sa vie quotidienne.     C) Enfin, encore plus largement, on doit considérerl’ensemble des soins techniques ou des aides sociales diverses, en ajoutant tous les besoins (soignants ou non soignants)qui auraient été exactement les mêmes si la personne âgée avait été autonome.

                                                  1  rappelle que la littérature anglo-saxonne différencie Onto cure etto care, le soin et le prendre soin, cette différenciation correspondant à peu près à celle qui sépare l’assurance maladie et ce  non soignantequi relève de l’aide « » à l’autonomie : · auto cure correspond ce qui est pris en charge par l’assurance maladie, ONDAM sanitaire et anglo-saxon ONDAM médico-social, soins cliniques et techniques, soins médicaux et infirmiers techniques. · auto careanglo-saxon correspondent les soins notamment infirmiers d’entretien, aides à la vie quotidienne, les aides de vie (aides ménagères, aides soignantes dans la part de leurs tâches liées à la vie quotidienne …) actuellement prises en charge par l’APA (et la PCH), voire le surcoût lié à l’aménagement du lieu de vie consécutif à une perte d’autonomie.

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