Atención ambulatoria del niño diabético

C.

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Resumen
La diabetes constituye el trastorno endocrino/ metabólico más frecuente en la infancia y adolescencia, y conlleva importantes consecuencias físicas y emocionales. Aunque se dispone de un tratamiento sustitutivo adecuado, aún desconocemos su etiología y todavía no se ha logrado evitar la aparición de complicaciones crónicas, pero se pueden retrasar con el control adecuado, como ha sido ampliamente demostrado, a la vez que en ocasiones existen complicaciones agudas que pueden ser evitables. Por tanto, es importante que la atención al niño diabético no sea materia exclusiva de los endocrino pediatras o diabetólogos y en el ámbito hospitalario pues, como todo niño, debe tener asignado un pediatra que le prestara su atención en el medio ambulatorio. La preparación de los pediatras ayudará a mejorar la calidad de vida presente y futura de estos niños. Por tanto, vamos exponer algunos matices con especial atención en el diagnóstico precoz, el control y tratamiento intensivo y el manejo en las complicaciones agudas...

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• Primary care
• Atención primaria de salud
• Diabetes mellitus type 1
• Diabetes mellitus tipo 1
• Diabetes mellitus type 2
• Diabetes tipo 2
• Public health genomics

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• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2005
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• Langue: Español

Extrait

Bol Sccalp 194 corr 3/11/05 10:11 Página 222
BOL PEDIATR 2005; 45: 222-231
Mesa Redonda: Actualizaciones en Atención Primaria
Atención ambulatoria del niño diabético
C. LUZURIAGA TOMÁS*, T. ESPINOSA REYES**
*Unidad de Endocrinología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.
**Instituto Nacional de Endocrinología. C. Habana, Cuba.
INTRODUCCIÓN SITUACIÓN DE HIPERGLUCEMIA CRÓNICA QUE
PUEDE RESULTAR DE VARIOS FACTORES AMBIENTA-
La diabetes constituye el trastorno endocrino/ metabóli- LES Y GENÉTICOS QUE ACTÚAN CONJUNTAMENTE.
co más frecuente en la infancia y adolescencia, y conlleva La hiperglucemia puede resultar de una falta de insulina o de un
importantes consecuencias físicas y emocionales. Aunque se exceso de factores que contrarrestan su acción, y ello produce ano-
dispone de un tratamiento sustitutivo adecuado, aún desco- malías del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos.
nocemos su etiología y todavía no se ha logrado evitar la apa-
rición de complicaciones crónicas, pero se pueden retrasar
con el control adecuado, como ha sido ampliamente demos- CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Y OTRAS
trado, a la vez que en ocasiones existen complicaciones agu- CATEGORÍAS DE LA REGULACIÓN DE LA GLUCOSA
das que pueden ser evitables. Por tanto, es importante que la
atención al niño diabético no sea materia exclusiva de los 1) DIABETES TIPO 1 . Presencia de marcadores de des-
endocrino pediatras o diabetólogos y en el ámbito hospita- trucción autoinmune de la célula β del páncreas, los auto-
lario pues, como todo niño, debe tener asignado un pediatra anticuerpos. Hay otra forma idiopática de etiología desco-
que le prestara su atención en el medio ambulatorio. nocida, estos pacientes tienen “insulinopenia” con tenden-
La preparación de los pediatras ayudará a mejorar la cia a la cetosis, pero no hay evidencia de autoinmunidad
calidad de vida presente y futura de estos niños. Por tanto, contra la célula β del páncreas y no está asociada al HLA.
vamos exponer algunos matices con especial atención en el Se da más en razas asiática y africana.
diagnóstico precoz, el control y tratamiento intensivo y el 2) DIABETES TIPO 2. Puede ser predominantemente
manejo en las complicaciones agudas. insulinorresistente o insulinodependiente:
- Asociada a obesidad.
- No asociada a obesidad.
DEFINICIÓN 3) OTROS TIPOS ESPECÍFICOS, como son por otras
endocrinopatías, infecciones, malnutrición.
No hay en el momento actual una definición amplia- 4) DIABETES GESTACIONAL.
mente aceptada del “estado diabético”. Para la OMS, la dia- 5) FORMAS SUBCLÍNICAS O SITUACIONES DE
betes tiene una definición eminentemente práctica: ES UNA RIESGO ESTADÍSTICO:
© 2005 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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C. LUZURIAGA TOMÁS, T. ESPINOSA REYES
TABLA I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS- Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa. Aquellas
situaciones que cursan con una hiperglucemia aislada. Síntomas de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia, pérdida de
- Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa. Cifras peso, glucosuria, cetonuria)
altas de glucosa sin llegar a alcanzar las cifras que defi- Glucemia al azar de ≥ a 200 mg/dl o glucemia en ayunas ≥ a 126
nen una diabetes. mg/dl. En la S.O.G. (Glucemias después de la ingesta oral de
1,75 g de glucosa/kg de peso, con un máximo de 75 g) glucemiaLA FORMA MÁS COMÚN EN LA INFANCIA Y EN LA
a las 2 horas ≥ a 200 mg/dl
ADOLESCENCIA ES LA DIABETES TIPO 1 AUTOINUME.
Podemos establecer los siguientes conceptos etiopatogé-
Criterios diagnósticos de normalidad y alteración de la
nicos: tolerancia a la glucosa
1. Es una enfermedad de patogenia autoinmune en la
Ayunas 2 h después de S.O.G.
que la célula beta pancreática es selectiva y progresi-
vamente destruida. El hecho que afirma este hallazgo, Normalidad < 110 mg/dl < 140 mg/dl
Intolerancia ≥ 110 y < 126 mg/dl ≥ 140- 200 mg/dles la presencia de autoanticuerpos circulantes.
Diabetes ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl2. Es un proceso autoinmune desarrollado en indivi-
duos genéticamente susceptibles, que cursa con auto-
(7)American Diabetes Association, 1997
destrucción de las células secretoras de insulina.
Esta autodestrucción o autorrespuesta parece desen-
cadenarse bajo la influencia de factores ambientales. Por
esto cabe preguntarse:
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
¿Todo son factores genéticos?
Riesgo de padecer diabetes estimado: Según los criterios dados por el Comité de Expertos de
- Población general 0,1- 0,2%. la Asociación Americana de Diabetes (Tabla I).
- Familiares de primer grado (hermanos) 5-10% y 10-
16% con haplotipos comunes. Primero estableceremos el criterio de normalidad:
- Gemelos idénticos, homocigotos aumenta hasta un 50%. - Glucosa plasmática en ayunas.
. Inferior a 110 mg/dl.
¿Qué proporción hay de factores ambientales? - Glucosa plasmática a las 2 horas de sobrecarga oral
- Se sabe que el 50% se explica por genética, ¿el resto?, (prueba de tolerancia a la glucosa oral).
quizá se deba a los factores ambientales, esto lo avala. . Inferior a 140 mg/dl.
- Variación de incidencia entre los diferentes países.
- Aumento espectacular lineal del número de casos nue- Para el diagnóstico de diabetes mellitus debe cumplirse
vos por año. uno de los siguientes apartados:
- La emigración de niños de un país de origen de baja - Síntomas de diabetes y determinación ocasional de
incidencia a otro de alta incidencia va seguido de un una concentración de glucosa en plasma superior a
aumento de ella. 200 mg/dl, ocasional se define como : cualquier hora
- Los datos del Grupo Internacional de Investigación o día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido tras
de Epidemiología detectan un aumento lineal de ries- la última comida.
go. El riesgo ha aumentado considerablemente en la - En ayunas: superior a 126 mg/dl.
última década. - Los síntomas clásicos de la diabetes son los siguien-
- Etiología vírica: virus implicados: tes:
. Virus de la rubéola. . Poliuria
. Coxsackie, CMV, E.-Barr. . Polidipsia
. Otros: sarampión, paperas. . Pérdida de peso inexplicado
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 223Bol Sccalp 194 corr 3/11/05 10:11 Página 224
Atención ambulatoria del niño diabético
- Sobrecarga oral de glucosa (SOG): la glucemia des- • Preclínico o preglucosúrico durante el cual pueden detec-
pués de la ingesta oral de glucosa debe igualar o exce- tarse signos reveladores de la lesión de las células beta
der a 200 mg/dl a los 120 minutos. pancreáticas. Sólo existe predisposición genética. Pos-
teriormente se inician las alteraciones inmunológicas con
Características de intolerancia a la glucosa: secreción normal de insulina y aparece un trastorno pro-
- En ayunas superior a 100 mg/dl e inferior a 126 mg/dl. gresivo de la liberación de insulina sin hiperglucemia.
- Glucosa plasmática a las 2 horas de sobrecarga oral • Debut clínico. Corresponde en la mayoría de los casos
(prueba de tolerancia a la glucosa oral), superior a 140 a una destrucción masiva de estas células pero, en gene-
mg/dl e inferior a 200 mg/dl. ral, persiste débil secreción de insulina debido a la pre-
sencia de cierto número residual de ellas.
En caso de no existir un cuadro clínico muy evidente • Si la diabetes es el resultado de un proceso autoinmune
con hiperglucemia franca, estos diagnósticos bioquími- lento y progresivo que tiene como diana las células beta
cos, situación menos frecuente en niños, deben ser con- de los islotes de Langerhan, puede establecerse duran-
firmados con una segunda determinación. te varios años.
Ante una glucemia esporádica por encima de valores
normales, con o sin situación de estrés (utilización de dosis Fase preclínica: prediabetes
altas de corticoides, convulsiones febriles o no febriles) y sin • Existencia de procesos autoinmunes “anticuerpos” y
los signos clásicos de diabetes, no se debe iniciar la insuli- “genes del sistema HLA”.
noterapia. Se iniciará un perfil glucémico para valorar la