Bilan de la convention d'objectifs et de gestion 2006-2009 signée entre l'Etat et la CNAMTS et recommandations pour la future convention

Inspection Générale Des Affaires Sociales, Jeannet Agnès, Laffon Philippe, Breton, Picard Sylvain, Thierry

Description

L'Inspection générale des affaires sociales a inscrit dans son programme de travail 2009 une mission d'évaluation de la convention d'objectifs et de gestion (COG) signée entre l'Etat et la CNAMTS pour la période 2006-2009. La mission a mené ses investigations de mars à septembre 2009 par voie d'entretiens à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), à la direction de la sécurité sociale (DSS), à la direction générale de la santé (DGS), à la direction générale de l'action sociale (DGAS), à la direction du Budget et au Secrétariat Général des ministères chargés des affaires sociales. Elle s'est rendue dans deux régions, celles du Centre et de Rhône-Alpes pour approfondir les modalités de pilotage du réseau des caisses par la CNAMTS. Les travaux de la mission ont été centrés sur les sujets suivants qui font chacun l'objet d'une fiche ou d'une annexe au présent rapport : la mise en oeuvre des engagements relatifs à la gestion du risque, l'efficience et la productivité de la branche, les évolutions de la qualité de service, la gestion des fonctions support et enfin les indicateurs de la COG. Le présent rapport comporte deux parties : la première consacrée au bilan de la convention en cours, et la seconde aux recommandations pour la future COG. Cette seconde partie comprend des suggestions de contenu mais aussi de méthode, en raison des modifications de la gouvernance nationale et locale des politiques de santé instaurées par la loi du 21 juillet 2009.

Sujets

• Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
• Convention
• Gestion
• Agence régionale de santé
• Risqué
• Bilán
• Société
• Protection sociale
• Retraite

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 décembre 2010
• Nombre de lectures: 16
• Licence : En savoir +
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2009-133P
Bilan de la convention d'objectifs et de
gestion 2006-2009 signée entre l'Etat et
la CNAMTS et recommandations pour
la future convention
RAPPORT DEFINITIF
TOME 1
Établi par
Agnès JEANNET, Thierry BRETON,
Philippe LAFFON, Dr Sylvain PICARD

Membres de l’Inspection générale des affaires
sociales


- Avril 2010 -IGAS, RAPPORT N°RM2009-133P 2
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Synthèse
[1] La convention d’objectifs et de gestion 2006-2009 est la troisième signée entre l’Etat et
l’assurance maladie. Elle est le résultat d’un processus d’élaboration et de négociation qui a été
particulièrement long. Sa préparation a été marquée par l’adoption en 2004 de la loi portant
réforme de l’assurance maladie. Ce changement de contexte a renforcé le rôle prépondérant que
joue la CNAMTS dans l’élaboration de la convention. En outre, la concertation annuelle entre
l’Etat et CNAMTS sur la mise en œuvre de la COG et les résultats obtenus s’est montrée
défaillante.

1- Bilan
[2] La mission a pu constater que la convention était très ambitieuse, mais que la plupart des
engagements, par ailleurs très nombreux (plus de 200), étaient très généraux, sans indication des
rôles respectifs de chaque acteur, sans objectifs précis ni indicateurs. Dans leur très grande majorité
leur suivi s’en est trouvé impossible.
[3] Il est vrai que le périmètre de la convention s’est trouvé singulièrement élargi, dans le respect
des dispositions législatives, par l’intégration de la gestion du risque dans une conception très large.
Si ce thème figurait déjà dans l’avenant à la convention précédente signé le 7 mai 2003 et dans
l’avenant de prolongation de juin 2004, il a pris une toute autre dimension dans la présente COG.
Elle embrasse ainsi la prévention, l’éducation pour la santé, la lutte contre la précarité et le contrôle
des prestations ou l’accompagnement des professionnels. Cette conception large est source de
conflits car elle interfère nécessairement avec les compétences de l’Etat.
[4] La mission a observé une rénovation de la politique de gestion du risque et la création d’une
dynamique qu’il conviendra de conforter. Ainsi, en matière de maîtrise médicalisée quatre leviers
ont permis le développement de cette politique : la création de la Haute Autorité de santé (HAS), la
mise en place par la CNAMTS d’un outil d’information directe des professionnels de santé, les
délégués de l’assurance maladie (DAM), la contractualisation individuelle de l’assurance maladie
avec les établissements et les professionnels de santé et, enfin, la modernisation des dispositifs de
contrôle et de sanction.
[5] Par contre, le rôle de la COG dans le respect des objectifs de dépenses est faible malgré les
responsabilités confiées à l’assurance maladie en la matière. Bien que la loi en offre la possibilité,
l’absence d’avenant annuel à la convention d’objectifs et de gestion ne permet pas de faire le lien
avec la loi de financement de la sécurité sociale. Il conviendra de mettre en œuvre les dispositions
de la loi du 21 juillet 2009 qui prévoit des avenants annuels au futur contrat liant l’Etat et
l’UNCAM (L. 182-2-1-1 CSS).
[6] Malgré les ambitions affichées par la CNAMTS en matière de gestion du risque, le premier
métier de la branche maladie du régime général reste le service des prestations. En 2008,
l’ensemble des personnels affectés aux missions de gestion du risque tous organismes confondus
(CPAM, CRAM, DRSM, URCAM) représente près de 10 500 personnes contre 9 500 en 2006
pour un effectif global pour la branche de près de 80 000 salariés.
4 IGAS, RAPPORT N°RM2009-133P
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Réponse de l'organisme : Concernant la politique de gestion du risque, la mission IGAS, si elle délivre
un satisfecit sur les évolutions et les réalisations mises en œuvre au cours des dernières années, observant « une
rénovation de la politique de gestion du risque et la création d’une dynamique qu’il conviendra de conforter »,
n’a consacré qu’une partie limitée de ses analyses à cette mission essentielle de la branche. La mission regrette
la faible précision de la partie consacrée à la gestion du risque dans la convention d’objectifs et de gestion
2006-2009. La formulation des objectifs relatifs à la gestion du risque dans la COG résultait de la nouveauté
relative de cette politique au moment de la conclusion de la COG, ce qui expliquait des objectifs et indicateurs
peut-être moins précis que pour les autres axes. A cet égard, la conclusion d’avenants annuels recommandée
par la mission aurait sans nul doute mobilisé une ressource importante tant pour les administrations centrales
que pour la CNAMTS. Toutefois, tant les LFSS successives et la loi de santé publique que les outils de pilotage
annuel du projet d’entreprise ont constitué un cadre précis pour la mise en œuvre de la COG. La maturité
aujourd’hui atteinte en matière de gestion du risque permettra sans nul doute d’atteindre un niveau de
précision plus marqué pour les engagements respectifs de l’Etat et de l’Assurance Maladie.
Observation de la mission : le rapport comprend une annexe entière consacrée à la gestion du risque et la
réponse de l’organisme n’invalide pas les constats de la mission.
[7] S’agissant de son efficience globale, la branche maladie du régime général obtient des résultats
significatifs puisqu’elle dépasse les objectifs qui lui étaient fixés. Elle a réalisé entre 2005 et 2008
un gain global de productivité de 9% contre 6% prévus entre 2005 et 2009. Ces progrès peuvent
être constatés quelle que soit la méthode retenue. La réduction des ETP a été également supérieure
à celle attendue (plus de 5 000 ETP à fin 2008 contre 4 500 prévus sur la période de la COG). La
mission a également constaté la baisse régulière du poids des charges de gestion administrative
passé de 5,07% des prestations versées (comprenant les accidents du travail et les maladies
professionnelles) en 2003 à 4,28% en 2008.
[8] Ces résultats sont imputables aux gains de productivité au sein de chaque processus et à
l’impact de la dématérialisation des feuilles de soins. La croissance du taux de dématérialisation,
passé de 77% en 2004 à 84% en 2008, a permis selon les données issues de la comptabilité
analytique de réduire les effectifs affectés aux processus de traitement des feuilles de soins de près
de 4 000 équivalents temps plein.
Réponse de l'organisme : La réduction des ETP des CPAM affect