Efecto de los corticoides inhalados sobre el crecimiento y el metabolismo calcio/fósforo

L.M. Rodríguez

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Resumen
Los glucocorticoides (GC) ocupan un lugar preferente en el manejo de diversas enfermedades, porque su rendimiento terapéutico es muy elevado, pero, con frecuencia, su utilización en la clínica se acompaña de consecuencias no deseadas que, en ocasiones, son graves.

Sujets

• Crecimiento (desambiguación)
• Glucocorticoide
• Corticosteroid
• Glucocorticoid

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• Publié le: 01 janvier 1999
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Extrait

BOL PEDIATR 1999; 39: 236-242
Revisión
Efecto de los corticoides inhalados sobre el crecimiento
y el metabolismo calcio/fósforo
L.M. RODRÍGUEZ
Unidad de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de León
INTRODUCCIÓN TABLA I. EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO CON
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides (GC) ocupan un lugar preferente Metabólicos Retraso en la cicatrización
en el manejo de diversas enfermedades, porque su rendi- de las heridasObesidad central
Adelgazamiento de la pielIntolerancia a la glucosamiento terapéutico es muy elevado, pero, con frecuencia,
OcularesComa hiperosmolarsu utilización en la clínica se acompaña de consecuencias
Cataratas subcapsularesEndocrinos
no deseadas que, en ocasiones, son graves. posterioresSupresión del eje
GlaucomaCuando se indica la administración de GC por vía sisté- hipotálamo-hipofisario-
suprarrenal Sistema nervioso centralmica (oral o parenteral) son conocidos los numerosos efectos
Retraso del crecimiento Alteraciones psiquiátricas
(1)secundarios que pueden provocar en el paciente (Tabla I).
Alteración del Pseudotumor cerebral
Sin embargo, cuando se elige, para el tratamiento de deter- metabolismo Cardiovasculares y renales
calcio/fósforominadas patologías, su aplicación tópica, se suele conside- Retención de sodio y agua
Irregularidades Alcalosis hipocalémicarar que la mayoría de esos efectos no se presentan o lo hacen
menstruales Hipertensión arterialcon muy poca intensidad. Musculoesqueléticos
Gastrointestinales
Así sucede con la administración de glucocorticoides Osteoporosis Úlcera péptica
Necrosis avascularpor vía inhalatoria (GCI) para el tratamiento del asma. Inclu- Pancreatitis
Miopatía Perforación intestinalso, la literatura que la industria farmacéutica incluye con
Cutáneos Disminución de la respuestaestos preparados cuando se ponen a la venta presta poca Púrpura inmune
atención a algunos efectos secundarios que se mencionan Estrías Infecciones por
Acnéde forma destacada en los preparados previstos para admi- bacterias, virus, hongos
Hirsutismo y parásitosnistrar por vía sistémica.
Cuando se utiliza la vía inhalatoria, sólo se consigue el
depósito pulmonar de, aproximadamente, el 20% de la dosis
de GC utilizada. Del 80% restante, una parte variable se mente de forma exclusiva a los corticoides administrados
deglute (Fig. 1), existiendo, en cualquier caso, disponibili- por vía general, deben ser tenidos en cuenta cuando se deci-
(2) (3)dad sistémica de una fracción del fármaco . da su indicación en niños asmáticos . La FDA americana
Aunque los estudios al respecto son contradictorios, con ha cambiado recientemente la clasificación de riesgo de los
el paso del tiempo se van acumulando evidencias que per- GCI basándose en las informaciones disponibles actualmente
miten afirmar que los GCI pueden no ser inocuos, y que sobre sus efectos en el crecimiento, y no parece muy leja-
algunos de los efectos secundarios atribuidos tradicional- no el momento en el que algunos de sus riesgos deban ser
Correspondencia: L.M. Rodríguez. Hospital de León. Unidad Nefrología Pediátrica. C/ Altos de Nava, s/n. 24071 León.
Recibido: Octubre 1999 Aceptado: Noviembre 1999
236 VOL. 39 Nº 170, 1999 L.M. RODRÍGUEZ
TABLA II. PREPARADO DISPONIBLE DE CORTICOIDES POR VÍADepósito pulmonar
INHALATORIA Y DOSIS POR APLICACIÓN (µG)10-20%
Spray nasal Aerosol presurizado Polvo seco
Beclometasona 50 50,100,250
Fracción deglutida Budesonida 100 50,200 200,400
Pulmón80-90%, disminuye por Boca y faringe Fluticasona 50 50,250 100,500
- cámara espaciadora
Triamcinolona 55- enjuague de boca Hígado Medicamento
activo
Circulación sistémica
Factores distintos a los corticoides pueden afectar al
Inactivación en Efectos sistémicos crecimiento de los niños asmáticosTubo digestivo “primer paso” hepático
Figura 1. Farmacología de los corticoides inhalados - La severidad del asma: el asma por sí misma, como otras
(4)enfermedades crónicas, puede retrasar el crecimiento . Este
retraso será tanto más importante cuanto más severa sea el
mencionados expresamente en la literatura comercial de asma, y puede presentarse aunque los pacientes no reciban
estos fármacos. tratamiento con corticoides. Es, por tanto, difícil separar la
En el presente trabajo nos limitaremos a revisar los cono- parte del problema debida al tratamiento de la causada por
cimientos actuales sobre los efectos que los GCI pueden la propia enfermedad.
tener sobre el crecimiento y el metabolismo óseo, aportan- - El retraso en la pubertad: es frecuente que exista en
do algunas experiencias propias al respecto. pacientes asmáticos, especialmente en los varones, y es inde-
El retraso en el crecimiento y los trastornos en la mine- pendiente de la corticoterapia. Puede confundirse el enlen-
ralización ósea pueden pasar desapercibidos si no se sos- tecimiento prepuberal del crecimiento con un fenómeno
(4)pechan, porque no se conoce que es posible su presentación iatrogénico .
durante la utilización de un fármaco. La talla baja sólo puede
ser evitada detectando el retraso del crecimiento durante la Diferentes factores influyen en el efecto sistémico de los
infancia y tomando, entonces, las medidas adecuadas para GCI
su corrección. Los trastornos en el metabolismo calcio/fós-
foro y en la mineralización ósea pueden originarse en pro- - La interposición de una cámara espaciadora dismi-
(2)cesos o actuaciones que tienen lugar durante los primeros nuye notablemente la deposición orofaríngea del fármaco
años de la vida, pero no manifestarse clínicamente hasta (80% con aerosol solo y 20% con cámara).
edades avanzadas (osteoporosis). - El enjuague de la boca después de la administración
Una de las finalidades que tiene la pediatría es conse- del fármaco disminuye, a su vez, su fracción deglutida de
guir adultos sanos, por eso, debe prestar atención especial forma importante.
al tratamiento de procesos que sólo pueden ser corregidos - Son varias las moléculas disponibles para el tratamiento
(1)durante el desarrollo, y evitar la generación de problemas por vía inhalatoria de pacientes asmáticos (Tabla II), cada
que se manifiesten de forma tardía. una de ellas con distintas biodisponibilidad y potencia antiin-
flamatoria.
CORTICOIDES INHALADOS Y CRECIMIENTO El método de valoración del crecimiento
Para valorar la repercusión que tiene sobre el crecimiento - Medición de la talla: permite el seguimiento del creci-
la administración de GCI, deben tenerse en cuenta una serie miento lineal. La técnica de medición debe ser extremada-
de circunstancias: mente rigurosa. Los resultados suelen expresarse como z
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 237Efecto de los corticoides inhalados sobre el crecimiento y el metabolismo calcio/fósforo
(6)score (score de la desviación estándar): talla del paciente-talla radas de GCI (<600 µg/día de budesonida) . Sin embargo,
media para edad y sexo/valor de la deviación estándar. un reducido grupo de estudios ponen en evidencia un enlen-
- Medición de la velocidad de crecimiento: debe tenerse en tecimiento del crecimiento no dependiente de la dosis y
(7)cuenta que existen variaciones estacionales para el creci- observable incluso a dosis moderadas .
(4)miento (mayor crecimiento en verano), por lo que el cre- A dosis similares la budesonida y la fluticasona parecen
cimiento debe ser largo (igual o superior a un año). tener los mismos efectos sobre el crecimiento, aunque algún
- Knemometría: medición precisa de la longitud de la pier- estudio señala que para obtener un buen control clínico de
na (desde la parte superior de la rodilla a la planta del pie los pacientes asmáticos se precisa menos dosis de flutica-
en el eje del paciente). Es útil para apreciar variaciones de sona que de budesonida, lo que minimizaría sus efectos
(8)longitud en espacios cortos de tiempo (días o semanas), pero sobre el crecimiento .
se correlaciona mal con el seguimiento a largo plazo. No En cualquier caso, el seguimiento de su curva de creci-
sirve para controlar el crecimiento en la práctica diaria, aun- miento es imprescindible en todos los niños asmáticos, sea
que sí para valorar el efecto sistémico de la administración la que sea la dosis de GCI que reciban, descansando la pre-
(4) (3,4)de un fármaco . vención de sus efectos indeseados sobre la talla en :
- Marcadores bioquímicos de crecimiento: niveles de GH, - La búsqueda sistemática de la dosis mínima que con-
somatomedina-1 o IGFBP-3. El valor predictivo de sus varia- trola la crisis asmática, adaptando en cada momento dicha
ciones sobre la evolución del crecimiento es poco conocido. dosis al estado clínico