EL DEBATE PROFESIONAL ACERCA DE LA ESCASEZ DE MÉDICOS (Professional Debate on Shortage of Physicians)

Juan Gérvas

Description

Resumen
Desconocemos la mejor respuesta a los problemas que plantea la carencia de médicos (en número y especialidad) pero quizá lo importante no sea la carencia en sí, sino la falta de un debate profesional que redefina qué es “ser médico”. En este texto se consideran cuatro cuestiones profesionales clave, acerca de: 1/ la sobre-formación de lo médicos cuando la demanda se ha expandido para incluir problemas menores, 2/ el predominio de los encuentros directos médico-paciente en un mundo en que dominan las telecomunicaciones y los encuentros indirectos, 3/ la necesidad de delegar poder y responsabilidad a otros profesionales sanitarios, aprovechando el desarrollo tecnológico y una necesaria redefinición de roles, y 4/ el excesivo énfasis en el diagnóstico, con el consiguiente peligro de iniciar cascadas con daño innecesario al paciente. Todo ello exige cambios en la formación de pre y postgrado, mejoras en la organización de servicios para potenciar el uso de las telecomunicaciones y el análisis y re-diseño de los límites entre profesionales, niveles, instituciones y sectores sociosanitarios.
Abstract
We do not know the best answer to problems due to shortage of physicians (absolute number and by specialities) but perhaps what is important is the lack of a professional debate about what means “to be” a physician. In this paper we address four key professional questions: 1/ the overtraining of physicians when health demand now includes minor problems, 2/ predominance of physician-patient direct encounters in a world of telecommunications and indirect encounters, 3/ the need to delegate power and responsibilities to other health professionals as a consequence of new technology developments and changes in role-design, and 4/ too much emphasis in diagnosis with the danger to initiate cascades with its side-effects. Practical answers to these questions require changes in pre and postgraduate education, improvement in health services organization to profit the use of telecommunications and analysis and re-design of the limits in between professions, levels of care, institutions and health and social sectors.

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• Publié le: 01 janvier 2008
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Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 627-635 N.° 6 - Noviembre-Diciembre 2008
COLABORACIÓN ESPECIAL
EL DEBATE PROFESIONAL ACERCA DE LA ESCASEZ DE MÉDICOS
Juan Gérvas (1, 2), Julio Bonis (3) y Seminario de Innovación en Atención Primaria 2007
(1) Canencia de la Sierra.
(2) Equipo CESCA.
(3) Centro de Salud de Espronceda, Área 7, Madrid.
RESUMEN ABSTRACT
Desconocemos la mejor respuesta a los problemas que Professional Debate on Shortage of
plantea la carencia de médicos (en número y especialidad)
Physicianspero quizá lo importante no sea la carencia en sí, sino la falta
de un debate profesional que redefina qué es “ser médico”. En
este texto se consideran cuatro cuestiones profesionales clave, We do not know the best answer to problems due to
acerca de: 1/ la sobre-formación de lo médicos cuando la shortage of physicians (absolute number and by specialities)
demanda se ha expandido para incluir problemas menores, 2/ but perhaps what is important is the lack of a professional
el predominio de los encuentros directos médico-paciente en debate about what means “to be” a physician. In this paper
un mundo en que dominan las telecomunicaciones y los we address four key professional questions: 1/ the over-
encuentros indirectos, 3/ la necesidad de delegar poder y res- training of physicians when health demand now includes
ponsabilidad a otros profesionales sanitarios, aprovechando el minor problems, 2/ predominance of physician-patient direct
desarrollo tecnológico y una necesaria redefinición de roles, y encounters in a world of telecommunications and indirect
4/ el excesivo énfasis en el diagnóstico, con el consiguiente encounters, 3/ the need to delegate power and responsibilities
peligro de iniciar cascadas con daño innecesario al paciente. to other health professionals as a consequence of new
Todo ello exige cambios en la formación de pre y postgrado, technology developments and changes in role-design, and 4/
mejoras en la organización de servicios para potenciar el uso too much emphasis in diagnosis with the danger to initiate
de las telecomunicaciones y el análisis y re-diseño de los lími- cascades with its side-effects. Practical answers to these
tes entre profesionales, niveles, instituciones y sectores socio- questions require changes in pre and postgraduate education,
sanitarios. improvement in health services organization to profit the use
of telecommunications and analysis and re-design of the
limits in between professions, levels of care, institutions andPalabras clave: personal sanitario, oferta.
health and social sectors.
Key words: Health Professionals, Supply.
Conflicto de intereses:
Este texto se elaboró a partir del debate en el tercer taller
presencial de los Seminarios de Innovación en Atención
Primaria de 2007, dedicados a la organización de los ser-
vicios en atención primaria. Se celebró en Madrid, el 7 de
Correspondencia: septiembre de 2007, y fue ponente y coordinador Juan
Juan Gérvas Gérvas y contrapuntos Beatriz Ogando y Julio Bonis. Los
Equipo CESCA Seminarios de Innovación en Atención Primaria están
Travesía de la Playa, 3 organizados por la Fundación Ciencias de la Salud y la
Buitrago del Lozoya. 28730. Madrid Fundación para la Formación de la Organización Médica
Teléfono: 918680182 Colegial, y cuentan con el patrocinio del Ministerio de
Correo electrónico: [e-mail] Sanidad, de la Fundación Mapfre y de GSK.J Gervás et al.
INTRODUCCIÓN ¿ESTÁN SOBRE-FORMADOS
LOS MÉDICOS?
Desconocemos el número de médicos
La impresión general entre los profesio-necesarios para lograr un óptimo social de
nales sanitarios es que mucho de su trabajosalud, y de ahí la preocupación mundial
se dedica a dar respuesta a cuestiones deacerca de si hay médicos suficientes, tam-
19,20escasa importancia . Es decir, a cuestio-bién analizada en España con
1-8 nes preventivas, curativas y burocráticas deprofundidad . La respuesta al dilema
relevancia menor que conllevan una sobre-depende de muchos factores, en especial
21carga de la consulta . Como se expresade 1/ lo que se espera hagan los médicos,
crudamente: “terminarán trayendo a los2/ cómo trabajarán y dónde, 3/ a quiénes
niños a urgencias hospitalarias para todo,atenderán, y 4/ en qué circunstancias pres-
7 pues ya sabemos, ¡los padres no son médi-tarán sus servicios .
cos!”. Parece cumplirse la profecía de Iván
22Illich, la “expropiación de la salud” . EstaLa cuestión crítica es la primera: ¿qué
expropiación conlleva dependencia y exigi-esperamos de los médicos?, a la que se ha
ría una adecuación (no prevista) para dartratado de dar respuesta con acierto, pero
9-12 respuesta a la demanda de más cantidad desin cerrar la discusión . En cualquier
servicios y menor relevancia clínica de loscaso, ser médico parece equivalente a
mismos.estar insatisfecho con la profesión, como
bien reflejan las charlas de café de los
Llamativamente, los profesionales sani-13-16profesionales, y las publicaciones . Tal
tarios se sienten inocentes. Pretenden igno-insatisfacción es asunto clave para el sis-
rar que enseñan a los pacientes, que prescri-tema sanitario, pues la sanidad tiene una
ben comportamientos que conllevan
base de servicio eminentemente personal, conductas y formas de utilización de los
de forma que los profesionales constitu- servicios cuyas consecuencias les sorpren-16yen su principal activo . El médico insa- den. Por ejemplo, se promueve que los
tisfecho o infeliz en el trabajo es combus- pacientes consulten cuando “haya sangre en
tible que se quema fácilmente, que heces”. Pero los datos demuestran que los
fácilmente trabaja por debajo de niveles pacientes por ahora seleccionan bien cuán-
mínimos, que emigra en busca de mejor do consultar pues la prevalencia de cáncer
horizonte, o que incluso abandona la pro- de recto-sigma en la población con rectorra-
fesión. Por supuesto, hay formas de com- gia ocasional es del 1/1000. Y entre los que
batir esa insatisfacción, entre ellas la deciden consultar espontáneamente al
17,18carrera profesional . médico de cabecera del 20/1000. Y entre los
derivados por dicho médico al especialista
23Este texto parte de los dos problemas de digestivo, del 320/1000 . ¿Qué sucede-
mencionados (número apropiado de médi- ría si todos los pacientes con rectorragia
cos para lograr un óptimo social de salud consultasen directa y prontamente con el
e insatisfacción laboral de los médicos) especialista de digestivo? Que los daños de
para analizar cuatro cuestiones relevantes las intervenciones superarían los beneficios
subyacentes a ambos. Empleamos en el esperables.
análisis el punto de vista profesional (de
los profesionales sanitarios en general, no Los médicos, enfrentados a cuestiones
sólo de los médicos) y consideremos las menores, responden con el mismo arsenal
cuestiones de forma que las respuestas de pruebas que a cuestiones complejas.
sean aplicables tanto a lo público como a Están sobre-formados y sobre-actúan. Las
lo privado. consecuencias no son baladíes, pues toda
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intervención médica innecesaria es peli- Dado el alto coste de oportunidad y los pro-
24,25grosa, por las “cascadas” que inicia . blemas de accesibilidad, en atención prima-
La atención clínica orientada a la acción se ria hasta en el 20% de las visitas se evita la
convierte en un factor de riesgo, con posi- presencia física con la consulta indirecta a
través de un tercero (generalmente madre,bles graves consecuencias para la
26,27 28salud . En muchos casos hay una inade- esposa, hermana, hija, vecina) .
cuación entre la formación académica de
los médicos (con casos clínicos agudos Asombra la abrumadora persistencia de
complejos, por ejemplo) y su práctica clí- estas formas de comunicación personal,
nica (con pacientes crónicos que no curan, bien por el propio paciente, bien por un
por ejemplo). allegado. El encuentro en persona tiene un
alto coste en tiempo y organización para
La respuesta a la primera pregunta impli- ambas partes que en otros ámbitos se inten-
ca salvar el abismo entre la formación y la ta obviar con el uso apropiado de las teleco-
práctica clínica. O disminuye la intensidad y municaciones. En el sistema sanitario se
duración de la formación (producimos han desarrollado alternativas al encuentro
“médicos descalzos”), o aumenta la comple- directo como la del NHS Direct, de atención
jidad de la práctica clínica a la que se enfren- telefónica en el Reino Unido. Sin embargo,
tan los médicos y mejora su toma de decisión este tipo de servicio parece más co