Evaluation du financement et du pilotage de l'investissement hospitalier - Tome I, Volume I et II

Aballea Pierre, Banquy Didier, Vanneste Arnaud, Inspection Générale Des Affaires Sociales; Inspection Générale Des Finances, Legrand Patrice, Painault Pierre

Description

Le présent rapport est consacré à la maîtrise technique et financière du processus d'investissement hospitalier, correspondant au premier volet de la mission confiée à l'IGAS et à l'IGF. Ce premier tome réalise tout d'abord un bilan de l'investissement de la période 2002-2012. Il examine ensuite, en deuxième partie, les conditions du choix de l'investissement et de son équilibre entre la rentabilité micro-économique et la régulation territoriale, puis en troisième partie les choix de financement de l'investissement (autofinancement via les tarifs et une meilleure gestion interne ; aides financières et recours à l'emprunt) dans un contexte contraint. Il aborde en quatrième partie, les conditions de la maîtrise de la conduite de la programmation, de la conception et de la réalisation des travaux et, enfin, en cinquième partie, le pilotage institutionnel de l'investissement.

Sujets

• Hôpital
• CHU
• Agence régionale de santé
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 mai 2013
• Nombre de lectures: 47
• Licence : En savoir +
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Inspection générale Inspection générale
des affaires sociales des finances
RM2013-032P N°2012-M-072-02


Evaluation du financement et du
pilotage de l'investissement hospitalier
TOME I
VOLUME I
RAPPORT DEFINITIF
Établi par

Dr. Pierre ABALLEA Didier BANQUY
Patrice LEGRAND Inspecteur général des finances
Arnaud VANNESTE Pierre PAINAULT
Inspecteur des finances Membres de l’Inspection générale
des affaires sociales
Pierre COLLETTE
Stagiaire

- Mars 2013 -

IGAS, RAPPORT N°RM2013-032P / IGF N°2012-M072-02 3
SYNTHESE
[1] Ce rapport examine les moyens de maintenir la capacité d’investir de l’hôpital, aussi bien au
niveau microéconomique que macroéconomique. L’investissement est, en effet la respiration du
système hospitalier, le gage de son aptitude à s’adapter et à se transformer. Contrairement à ce qui
est parfois avancé, même la mise en œuvre de solutions moins coûteuses passe par
l’investissement.
[2] Si dans sa conception initiale, le plan H2007 était justifié (montant d’investissement
supplémentaire intégralement financé par les aides du plan ; financement ciblé sur des opérations
de recompositions de l’offre de soins ; petit nombre d’opérations), dans la pratique le nombre
d’opérations a été augmenté tandis que les aides restaient au même niveau, déséquilibrant les
opérations par un recours accru à l’endettement et suscitant un effet d’aubaine. Le plan H2012 s’est
monté plus encadré dans son accès mais s’est largement évanoui en cours de route faute de
financement. Au final, le doublement du montant de l’investissement hospitalier au cours de la
période 2002-2012, en partie du fait des plans H2007 et H2012, a notamment eu les conséquences
suivantes :
 le surcroît d’investissement a été financé par un recours massif à l’endettement, saturant
ainsi en partie la possibilité de recours à l’emprunt pour les investissements à venir, d’autant
que la situation bancaire est délicate ;
 la capacité des établissements à financer leurs investissements passés et futurs, i.e. la marge
brute non aidée, réduite par l’investissement massif sans une maîtrise correspondante de la
gestion interne, reste encore très insuffisante ;
 il reste néanmoins des opérations inéluctables à financer, mise aux normes de sécurité
(désamiantage et mise aux normes parasismiques uniquement) ou vétusté devenant critique ;
 la restructuration de l’offre de soins n’a pas été menée à son terme et certaines grosses
opérations de regroupement restent à financer.

[3] Pour faire face à cet apparent antagonisme entre une pénurie de financements et des besoins
manifestes d’investissement, le pilotage, le financement et la conduite de l’investissement doivent
se restructurer selon les axes suivants :
 Etre plus sélectif dans le choix de l’investissement
[4] Cette contrainte s’impose d’elle-même puisque les financements ne sont pas disponibles en
quantité suffisante et dans un calendrier suffisamment contracté pour répondre à tous les besoins
d’investissement ;
o Prioriser les projets en mettant les ARS sous contrainte au centre du processus
d’investissement
[5] Tout d’abord, la mission est convaincue de l’intérêt de déconcentrer le processus
d’investissement aux ARS, qui sont les mieux placées pour juger de l’opportunité d’un projet au
regard de l’offre de soins. Appelées à gérer sous contrainte d’enveloppe, les ARS doivent être
beaucoup plus sélectives dans leurs décisions, préserver une marge de manœuvre annuelle et
rester en première ligne de l’expertise des projets en raison de leur rôle essentiel de régulateur
territorial.
4 IGAS, RAPPORT N°RM2013-032P / IGF N°2012-M072-02
[6] En outre, l’investissement hospitalier doit s’inscrire dans la régulation territoriale.
C’est au directeur général de l’ARS de garantir la cohérence entre investissement et restructuration
de l’offre de soins. Le régulateur est notamment celui qui doit œuvrer à des regroupements
hospitaliers en définitive plus bénéfiques que la rénovation pourtant justifiée d’établissements non
regroupés. C’est surtout dans sa détermination à mener à bien la restructuration de l’offre de soins
et dans sa capacité de maîtriser les pressions de toutes origines que peut résider le service rendu par
le directeur d’ARS.
[7] L’évolution dans le temps de l’appareil de régulation s’est traduit par l’abandon des
indications capacitaires, et en dernier lieu des objectifs quantifiés de l’offre de soins. Pour autant,
l’ARS dispose d’outils suffisants : d’une part, les outils de régulation (SROS, autorisations et
CPOM), et, d’autre part, les outils financiers (approbation du PGFP et désapprobation de l’EPRD).
Les ARS disposent des moyens d’agir et doivent donc le faire ;
o Le nécessaire accompagnement national pour les grands projets ne doit pas aboutir à la
centralisation de la plupart des décisions d’investissement
[8] En effet, l’article 17 de la LPFP 2012-2017 et la centralisation des décisions pourrait aussi
participer de la plus grande sélectivité des projets et d’une plus grande rigueur dans l’instruction de
la décision d’investissement. Si le seuil de 50M€ retenu peut trouver sa justification dans le
contexte budgétaire et financier actuel, il conviendra néanmoins, une fois établi que ce seuil
s’entend hors taxes et hors équipements, de s’assurer que la centralisation de la procédure, résultant
d’un seuil d’évocation trop bas, n’aboutit pas à dessaisir les ARS au risque de les déresponsabiliser,
alors qu’elles sont les mieux à même d’apprécier l’opportunité des projets d’investissements au
regard de la restructuration de l’offre de soins, et à emboliser le fonctionnement du Copermo et à se
traduire plutôt par un ralentissement exagéré du traitement des projets que par une amélioration de
l’efficience de celui-ci ;
o L’investissement dans les SIH et les équipements lourds pâtit d’un manque de pilotage
national
[9] S’agissant des SIH, jusqu’au plan Hôpital numérique il n’y a pas eu de pilotage national de
l’investissement informatique hospitalier qui en nécessite cependant puisqu’il génère des gains
diffus ou des gains macroéconomiques extérieurs à l’établissement. Il est nécessaire de mettre en
place une véritable animation de réseau sous l’égide de l’ASIP.
[10] S’agissant des équipements lourds, les politiques d’équipement, tant en imagerie qu’en
radiothérapie ont connu une émergence (GDR CNAMTS et feuille de route de la radiothérapie)
mais doivent aujourd’hui être reprises notamment au niveau de la politique tarifaire dont l’absence
de réforme contrarie l’efficacité de la programmation et de la bonne utilisation des machines ;
o Renforcer l’ANAP concernant l’ingénierie immobilière pour qu’elle puisse assurer un
rôle d’accompagnement des établissements et d’expertise au niveau national
[11] L’ANAP investissement doit se renforcer sur le plan technique pour pouvoir assumer son
rôle d’expertise, et par ailleurs constituer un pool d’experts interrégionaux consultables en tant que
de besoin par les établissements de santé et les ARS sur les projets en phase d’étude, pour assumer
son rôle de conseil sans reproduire le modèle d’intervention de sa partie efficience performance. La
qualité et l’indépendance de son expertise requiert de ne pas lui faire jouer des rôles de pilotage, de
suivi et de maîtrise budgétaire qui sont de la compétence exclusive et légitime de la seule tutelle ;
o Le calcul du ROI ne peut pas être le critère unique pour apprécier la pertinence d’un
projet et l’opportunité de l’aider
IGAS, RAPPORT N°RM2013-032P / IGF N°2012-M072-02 5
[12] Le calcul du retour sur investissement (ROI), très fragi