LA EXPERIENCIA DE LA REFORMA DEL SISTEMA SANITARIO BRITANICO A PARTIR DEL LIBRO BLANCO DE 1989 Y SU POSIBLE UTILIDAD PARA LA RACIONALIZACION DEL USO DE MEDICAMENTOS EN ESPAÑA (The Experience of the British Health System?s Reforms after the 1989 Working for Patients White Paper, and its Possible Application for the Rational Use of Pharmaceuticals in Spain)

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Fundamento : Analizar diversas acciones que lleva acabo el gobierno británico en el uso racional del medicamento con el objetivo de obtener conclusiones que pudieran ser útiles para otros países y en particular para la realidad española.
Métodos: Se analiza y valora documentación Internacional y británica al respecto, en base a experiencias personales recientes y directas (visitas a diversos sectores sanitanos ingleses, a nivel central. regional y de distrito). con especial énfasis en la evaluación e infomación de medicamentos genérios: el Presupuesto Indicativo de Prescripción y el Análisis de Prescripción y Coste (PACt): las nuevas figuras de medicos y farmaceúticos
consejeros en la prescripción médica en Atención Primaria: los nuevos centros "Medical Resource Centre? (MeReC) y "Medical Advisers Support Centre? (MASC). se analiza también las funciones del farmaceútico tanto en Hospitales como en oficina de farmacia.
Resultados: Todo estas medidas pueden mejorar la precripción médica y a la atención al paciente, evitando el crecimiento descontrolado del gasto farmacéutico.
Conclusiones: Parece posible la incorporación de medidas similares en otros sistemas sanitarios. con Indepencia de la aceptación o no de los principios fundamentales de la reforma sanitarla británica, cuya eficacia a largo plazo no puede aún asegurase.
Abstract
Background: The analysis of the different governmental actions taken by thc UK to rationalie the use of pharmaceuticals and the possibility of appling this ratinonles and method in Spain.
Methods: International and British literature were reviewed before a personal visit interviewing British health profesionals on the centra, regional and district level. Particular attention was given to the evaluation of and or information on generic drugs, the Indicative Prescribing Scheme and the Prescribing Analyses and Cost (PACT)
the new roles of medical and pharmaceutical advisers for Primary Care prescriptions
the new "Medical Resource Centres" (MeReC) and "Medical Advisers Support Centre" (MASC)
the role of the pharmacist in the hospital and community pharmacy is also analysed.
Results: The British approach has improved precripcion use and patient care and has helped to discipline uncontrolled growth in pharmaceutlcal expenditures.
Conclusions: Similar measures can probably be implemented in other health systems. independently of whether or not the basic principles behind the reformed Bhitish system which are still unproven over the long run are adopted.

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Publié le 01 janvier 1994
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LA EXPERIENCIA DE LA REFORMA DEL SISTEMA SANITARIO
BRITANICO A PARTIR DEL LIBRO BLANCO DE 1989 Y SU POSIBLE
UTILIDAD PARA LA RACIONALIZACION DEL USO DE
MEDICAMENTOS EN ESPAÑA*
lU&kd Teresa Alfonso Galán
C’2itedla dc Toxicología y I.egislacicín Snnitat~a. Ikparkmlento de Ciencias Sanitarias y Mt5dicoSociales
: Trabajo realirado con una beca del Con<ejo Social de la Universidad de Alcalá.
RESUMEN ABSTRACT
The Experience of the British Health
System’s Reforms after the 1989
Working for Patients White Paper,
and its Possible Application for the
Rational Use of Pharmaceuticals in Spain
Tilétodos: Se analiza y valoru documentación Intcmacional
y britinica al respecto, en base a experiencias personales recien-
Background: Thc analysi\ of the different go~ernmenta~ x- tes y directas (vkitas a diversos sectorea 5anitano9 ingleses. ;I ni-
tionj takcn by thc UK to rationalie thc use of pharm,~ceuticala and vel central. regional v de dl4trito). con especial énfasis en 13
lhe po<sibility of apphng this r,tnondes and method III Spain. waluación e ini’omac~ón de medicamentos gen¿r~cos: el t’rca~~-
pueito Indicativo de Prescripción y el AnlíliG\ dc Prescripción y Methods: Interrnltional and Bri tish literature were reviewed
Coae (PAC’P): las nucva~ figuras de medicos y farmackuticos bcfore a personal vkit interviewing Bntish health proíklonak on the
conse~cros en Ia pnxripción médica en Alención Primaria: lo5 cen&l. regional and distlict level. Pa~ticularattention was given to the
nut3\os centro< “Rled~col Resource Centre” (MeReC) y “MedIcaI evaluation ofand or infonnation on genelic drug\: the Indicative Prex-
Atlvkcrs Support Centlc” (MASC). be analiza tambi& las funcio- cnbing Scheme and the Presnibing Analyses and Cost (PACI’): the
nz5 del farmaclíutico tanto en Hoïpitalex como en oíicina de farmn- new roles of medical and pham~atceutical advkers for Prinruy Cwe
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“Medical Advi.sel\ Suppat Centre” (MASC): tk role of the pha~ma-
Resultados Todo estas medida5 pueden mejorar la pres-
cist in the ho\pltal nnd community phannacy i\ also ;~nalywd.
cnpción nkdica y la atenclcín aI paciente. evitando el crwimicn-
Results: The British approach has ~mproved pracripcion to Jc~controlalo del gasto lilrmacCutico
use and patient care and has helpzd 10 discipline uncontrolled
‘Trowth in pharmaceutlcal expenditurcs. Conclusiones: Parccc pos~blc la incorpol;ición de medidas c
Gmllares en otros sistema< sanitarios. con Independcncln de la
Conclusions: Similar measures can probnbly be impk-
aceptación o no dc los principios fundamentales de la reforma
mented in other health systems. independently ofwhether or not
\anitarla britlínica. cuya eficacia a largo plazo no pucdc aún ase- the hasic principles behind the reformed Bhtish system which
~ularsc.
are still unproven over the long run are adopted.
Pcrluhrns C/rwc: Sl\temas de Snlud. Reforma Siatcma~ de h’qv worrls: Health system. Reform. Infonnation \ystem
Inlòrmaaón. Gan BI&II%. Medicamentos Uso racion~~l. Coste. Unitcd Kingdom. I’liarmoccutic‘il~. Rat~onal u\e. Cost. Preacrip-
I’reacripcicín. I%rmacia. Mctlicamcntos genCr¡co~ cion. Pharmacy. Generic drugs.
tos en la aplicación de la reforma del Sistema INTRODUCCION
Nacional de Salud Británico, consecuente al
“Libro Blanco” de 1989, “Working for pa- La finalidad de este trabajo es el estudio
tients” ‘, con la perspectiva disponible a fi- de la racionalizacicín del uso de medicamen-
nales de 1993, COII el objetivo de obtenel
conclusiones que pudieran ser útiles para
otros países y en particular para la realidad
espaííola. El Reino Unido está realizando esfuer- en las nuevas funciones (minoritarias, volun-
zos para maximizar la eficiencia y contener tarias y remuneradas por el Estado) en la
el gasto de medicamentos, en unos momen- atencicjn farmacéutica en oficina de farmacia
tos de crisis económica y de transformación comunitaria.
social coincidentes con la convergencia eu-
ropea. En Espada se plantean problemas pa-
RESULTADOS recidos a los británicos en lo que se refiere a
la necesidad de racionalizar el uso de medi-
camentos y de adaptarse a los requisitos de la
La prescripción por medicamentos convergencia europea.
genéricos
La oportunidad de estudiar y analizar la
experiencia británica, puede ofrecer en Es-
Con anterioridad a las reformas, ya exis-
paña por un lado sugerencias y ejemplos de tía en el Reino Unido una buena política de
iniciativas positivas y eficientes, ylo por otro genéricos. A los estudiantes de Medicina se
la posibilidad de evitar aquellas medidas o
les enseña a emplear nombres genkricos y la
estrategias que estén de algún modo cuestio- mayoría de la prescripción en Hospitales se
nadas, tanto por diversos integrantes de co-
realiza con genkricos, lo que supone ahorros
lectivos profesionales sanitarios, como entre
sustanciales.
los ciudadanos en general.
No es tan común entre los médicos de
atención primaria, aunque se ha pasado de
un 29 % en 1979 a mis del 40 % en 1993 (ci- MATERIAL Y METODOS
fra que oscila a nivel de las diferentes regio-
nes sanitarias entre un 35,3 % y un 43,5 % ‘.
Además de analizar y valorar documenta-
ci0n internacional y británica al respecto, para Las Autoridades Regionales de Salud
estudiar con más detalle las medidas tomadas disponen de un servicio de Control de Cali-
por el Gobierno británico en el “uso racional dad, que realiza todas las pruebas necesarias
del medicamento”, se realizó una visita, del 3 para la valoración en laboratorio de medica-
al 15 de octubre de 1993, a diversos sectores mentos genéricos. Se realizan tambikn estu-
sanitarios ingleses, a nivel central, regional y dios de biodisponibilidad para detectar las
de distrito, en Londres, Leeds y Liverpool, con posibles diferencias entre diversos productos
entrevistas a diversos profesionales sanitarios, gen&icos. Se presta atencicjn tambikn a las
médicos, farmacéuticos de hospital, farmacéu- características organolépticas de los produc-
ticos consejeros, farmacéuticos de oficina de tos y a su presentación final, empaquetado y
farmacia, gestores, etc. etiquetado. Todos los estudios se resumen en
unos breves informes (cuatro páginas) en los
El interés se centró en los sistemas de
que se especifica la investigación realizada,
evaluación, selección, información y promo-
con las conclusiones finales. Los farmacéuti-
ción de medicamentos genéricos, en el
cos encargados de estos controles de calidad
“Análisis de Prescripción y Coste de los Me-
tienen reuniones periódicas con los fabrican-
dicamentos” (PACT), en la atención farma-
tes, para discutir con ellos sobre la calidad de
céutica en diversos servicios de farmacias en
los productos, las incidencias y defectos en-
Hospitales Autogestionados (denominados
contrados. El resultado de los tests y los in-
“trusts”); el papel de los consejeros medicos
formes sobre los defectos observados, desde
y farmacéuticos en Atención Primaria; los
todas las Regiones Sanitarias, se centralizan
nuevos ce~~tros y boletines informativos so-
en un Centro Analítico de Inforrnacicín ‘.
bre medicamentos, tales como el “Medical
Resource Centre” (MeReC) y al centro “Me- Esta información sobre genéricos se
dical Advisers Support Centre” (MASC), y hace llegara los médicos prescriptores, en la LA EXPERIENCIA DE LA REI;ORMA DEL SISTEMA SANITARIO...
epidemiológicos y sociales, etc.-, y se tiene actualidad a través de los médicos y farma-
en cuenta el presupuesto del año anterior. céuticos consejeros.
Dentro del fijado al médico
para los medicamentos, las autoridades sanita-
Presupuestos indicativos de
rias se proponen incidir en una serie de medi-
prescripción y Análisis de
das, no todas con igual grado de desarrollo en
Prescripción y coste (PACT) la actualidad: Sustitución terapéutica e incre-
mento del consumo de genéricos; reducir el
Las principales medidas para controlar el volumen de prescripción (reduciendo la de-
gasto farmacéutico, derilradas de las refor- manda pública de medicamentos, mejorando
mas Sanitarias británicas, se pusieron en la prescripción...); hacer los hospitales más
marcha a principios de abril de 199 1, cuando sensibles a los costes de prescripción en aten-
se implantaron los presupuestos de prktica ción primaria (los costes de un mismo produc-
para un número limitado de médicos de aten- to son mucho más altos en atención primaria
ción primaria (General Practitioners, GPs que en hospitales); alentar el autotratamiento
“fundholders”), junto con las cantidades de de enfermedades menores con medicamentos
prescripción indicativas para todos los médi- “Over the Counter” (OTC); establecer lazos
cos generales (GPs). “Fundholder” es el gestor entre industria y farmacia comunitaria; proto-
de su propio presupuesto, que teniendo una colos locales con los médicos generales; cam-
consulta superior a 7.000 pacientes, está infor- pañas de concienciación pública.
matizado y demuestra buena capacidad gesto-
El AnBlisis J Costo de la Prescripción ra. Es una opción voluntaria, a la que se han
(PACT), data de 1988, por tanto es anterior a acogido hasta el momento, finales de 1993,
la publicación del “Libro Blanco”; surgió unos 3.000 médicos, el 10 5% de la totalidad. Si
como condición previa para la implantación consiguen al finalizar el año, un ahorro sobre
del Presupuesto Indicativo de Prescripción. su presupuesto de medicamentos lo pueden re-
La evolución del coste de los medicamentos invertir en otro concepto de su consulta.
se realiza a través del PACT, un sistema in-
El esquema indicativo de prescripción formatizado con datos sobre la evolución del
implica ahora topes financieros en la pres- coste y un análisis de las tendencias de pres-
cripción de los GPs en atención primaria. Los cripcidn que, procesado y elaborado por las
Presupuestos Indicativos de Medicamentos se Autoridades sanitarias gestoras, se envía tri-
proponen sobre todo como una ayuda para ha- mestralmente a cada prescriptor. Desde 199 1
cer un seguimiento de los costes de prescrip- se une la información trimestral del PACT
ción de los GPs, más que como un sistema de con la edición semestral totalmente actuali-
control, pues las sanciones por excederse en el zada del British National Fortnulaty, que se
presupuesto de prescripción son m6s teóricas envía a todos los médicos prescriptores.
que reales. El Departamento de Sanidad bri-
Figuras y centros posteriores a las refor- tánico, a finales de 1993, no reconoce más de
mas: Médicos y Farmacéuticos Comejeros. dos 0 tres casos.
“Medical Resource Centres” (MeReC) ~7
El cómo se adjudica un presupuesto Adviser Centre” (MASC).
anual para un médico, presenta una serie de
problemas aún no totalmente resueltos, y es Médicos y Farmacéuticos comejeros:
objeto de investigación y búsqueda de la fór- Estas nuevas figuras tienen la función de in-
mula adecuada para ello, en un centro situa- crementar el consejo profesional, dirigido a
do en la ciudad de Leeds, dependiente de la los médicos generalistas y a los comités de
Facultad de Medicina y dirigido por el Profe- médicos de familia, sobre todo en asuntos de
sor Harris ‘. Se tiene en cuenta la población prescripción en general, dentro del esquema
residente -edad, sexo, morbilidad, factores indicativo de prescripción. Se encuentran
357 disponibles a todos los médicos generales para ción tecnológica, estadísticas médicas y de-
responder a cualquier cuestión (reforzamiento sarro1 lo empresarial. Ofrece apoyo y entre-
de la confianza en los productos genéricos; namiento para los consejeros médicos en
consejo en el desarrollo de formularios a nivel c cuatro áreas importantes:
de medico de familia; consejo en probletnas
1. Terapéutica y farmacología clínica.
individuales de prescripción, particularmente
2. Asuntos generales relacionados con en lo relativo a medicamentos de uso espe-
la prescripción. cializado o a nuevos productos; mantienen la
conciencia de las políticas de prescripcion a 3. Capacidades empresariales.
nivel de las autoridades de los distritos sani-
4, Atención personalizada a cada médico. tarios). Informan al MeReC y disponen de
un centro de apoyo, consejo y entrenamiento
situado y dirigido por las autoridades de sa-
La prescripción en Hospitales
lud de la región de Mersey (Liverpool), en
representación de todas las regiones sanita-
La diferencia más notable para algunos rias, el MASC.
farmacéuticos clínicos trabajando en hospita-
Medical Re.sort~-ce Cerrtre (MeReC), estzí les en el Reino Unido, es la de que se les exigía
concebido para mejorar las técnicas de pres- responsabilidad sin autoridad antes de las re-
cripción, mejorando el costo, la seguridad y formas, en el sentido de que el farmacéutico
la utilidad de los medicamentos. Edita dos era responsable del presupuesto de medica-
boletines periódicos de Informacion sobre mentos, pero el gasto excesivo no preocupaba
Medicamentos, uno dirigido a todos los GPs al medico. Ahora, en hospitales autogestiona-
(MeReC Bolletin, mensual), y otro sólo para dos, y con un presupuesto para medicamentos,
los médicos y farmaceuticos consejeros es ei médico el que acude al farmacéutico para
(MeReC briefinp). El número de estudiar con éste el control de un presupuesto li-
a finales de 1993 es de 270 para toda Inglatc- tnitado. EJ farmacéutico puede detectar errores
rra, y en un número practicamente equiva- de prescripción médica y corregirla. Y ante las
lente de médicos y de farmacéuticos. Se litigaciones que se presentan 8 los hospitales
ocupa solo de: por errores médicos, los registros informntiza-
dos de las contribuciones e intervenciones de 1. Nuevos medicamentos: Sólo los de
los farmacéuticos son una prueba legal de las mayor impacto.
actuaciones médicas y fwnacéuticas en casos
2. Revisiones para grupos terapeuticos de demanda o denuncias por mala práctica
específicos. profesional en el hospital.
3. Tratamiento de afecciones comunes
que tratan los médicos generales. La oficina de farmacia comunitaria
4. Medicamentos genéricos.
Es muy diferente respecto al modelo es-
pañol ‘. El farmacéutico percibe una canti-
El National Medical Advisers dad tija por prescripción dispensada a través
Support Centre, MASC de la receta del Sistema Nacional de Salud.
Varía en función de las recetas ejecutadas:
p.e. por 4.500 recetas, percibe del Estado 90 Fue fundado por el Ministerio de Sani-
peniques por prescripción (4.050 libras). Por dad en 1990 y actúan como un centro de in-
tener ordenador en la farmacia 250 libras por formación e iniciativas para los consejeros
año. Se suponen que podrían llevar registros médicos. Lo constituyen tres médicos, un
de pacientes el 50 5% de las farmacias, aun- economista de la salud, un administrador y
que no todas ellas dan información sobre las una secretaria. Suministra también informa-
Rev San Hig Púb 1994. Vd. 68. No. 3 3.58 LA EXPERIENCIA DE LA REFORRlA DEL SISTEMA SAKITARIO.
prescripciones. Por atención a drogodependien- cionalizacion del uso de medicamentos en Espa-
tes (jeringa, preservativo, etc.) el Estado paga ña, podemos señalar que las medidas a las que se
900 libras al año. Cada visita domiciliaria para ha hecho referencia pueden mejorar la prescrip-
ción médica y la atención al paciente, evitando personas que necesitan tratamiento con oxígeno,
el crecimiento descontrolado del gasto farma- es pagada por el Estado con 15 libras. Algunas
céutico. Parece posible la incorporación de me- farmacias estan implicadas ahora en la atención
didas similares en otros sistemas sanitarios, con a enfermos mentales, tales como esquizofreni-
cos, que son atendidos en sus domicilios por el independencia de Ia aceptación o no de los prin-
cipios fundamentales de la reforma sanitaria bri- farmaceutico, que se hace responsable del cum-
plimiento de la prescripción médica. El resulta- tánica, cuya eficacia a largo plazo no puede aún
do de esta experiencia (minoritaria y voluntaria) tlsegurarse .
está siendo enormemente positiva para estos en-
fermos y sus familias, y muy satisfactoria tam-
AGRADECIMIENTOS bien para el farmaceutico.
En España la retribucicjn del farmacéuti- La autora quiere expresar su agradeci-
co se basa exclusivamente en el volumen de miento en primer lugar a Mrs. Elena Pelle, de
v*entas, mediante la percepción de un tanto la Organización Mundial de la Salud, en Co-
por ciento fijo sobre el precio de los medica- penhague, que estableció eficazmente todos
mentos y, por tanto, sin tener en cuenta su los contactos necesarios en Inglaterra; a MI-S.
mayor o menor actuación profesional. Denise Dennehy del Departamento de Sanidad
del Reino Unido en Londres; a Mr. BB Riley
en Liverpool; al Consejo Social de la Universi-
DISCUSION dad de Alcalá; y, en especial, al Dr. Antonio
Piga Rivero (Director del Departamento de
Las reformas sanitarias británicas hay que Ciencias Sanitarias y Médico Sociales) que ha
entenderlas en el marco de las consideraciones sido el promotor de este trabajo.
políticas de los sucesivos gobiernos conserva-
dores britlínicos desde 1979. Descansan en una
BIBLIOGRAFIA atribución de excelencia al libre mercado, y
muchos médicos experimentan estas reformas
1. Department of Health. Working tòr paticnts. como un desafío por parte del Estado a la autono-
The Hcalth Servicc. Caring Iòr the 1990s. mía médica ‘. La prensa britrínica reciente reco-
Londres: HMSO, 1989.
cre también múltiples quejas de profesionales ¿T
2. Dcpanmcnt of Hcalrh. Improving prescribing. sanitarios y de ciudadanos’, afectados por presu-
Thc implemcntation of the GP Indicative puestos insuficientes en sanidad. Inde-
Prescrihing Schemc. Londres: HMSO, 1993. pendientemente de esto, las medidas tomadas
para el uso racional de los medicamentos parecen 3. Lee MG. Mcrscy Quality Control Scrvice.
Generic Asscssment Reports. Liverpool: adecuadas y efectivas. Algunas son anteriores a
Mcrsey Regional Health Authority, 1993. las reformas, por ej. la valoracion e información
de ~~wél%ws. potenciando su uso tanto en pres- 4. Harris C, Heywood P, Claydcn D. The ana-
cripción hospitalaria como en Atención Primaria lysis ol’prescribing in general practice. Lon-
drcs: HMSO, 1990. (en un porcentaje cercano al SO ‘3). Esto abarata
considerablemente la factura de medicamentos. _ 5 . Bertrand F. Farmacias de Europa. Hoy por
In~laten-a tiene una Industria Farmacéutica fuer- hoy. Farm Prof. 1992; 6: 63-73.
te que es compatible con un mercado igualmen-
6. Day P The State, the NHS and General Practi-
te fuerte de genéricos.
ce. J Public Hcalth Policy 1992; 13: 165 179.
Si consideramos la experiencia británica 7. Revi11 Jo and all. The insidc story on thc NHS.
ciesde el punto de vista de su utilidad para la ra- Evcning St,andar-d 1993 Oc 4; 25-6: 333.