Les inégalités sociales de santé : Déterminants sociaux et modèles d'action

Schaetzel Françoise, Moleux Marguerite, Inspection Générale Des Affaires Sociales, Scotton Claire

Description

En France, l'état de santé de la population est marqué par un paradoxe : un bon état de santé moyen, mais des inégalités qui se creusent dès le plus jeune âge et se maintiennent tout au long de la vie. C'est le constat de ce paradoxe qui justifie la mission confiée à l'IGAS par la ministre de la santé, par lettre du 12 avril 2010. Elle a pour objet l'analyse des déterminants de santé et la proposition de pistes pour réduire les inégalités sociales de santé. Cette mission s'inscrit dans le cadre de la préparation de la prochaine loi de santé publique, dont la réduction des inégalités sociales de santé devrait constituer un axe structurant.

Sujets

• Inégalité (sociologie)
• Santé
• Tabac
• Boisson alcoolisée
• Société
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 mai 2011
• Nombre de lectures: 16
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• Langue: Français

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2011-061P
Les inégalités sociales de santé :
Déterminants sociaux
et modèles d'action
RAPPORT
Établi par
Marguerite MOLEUX Dr Françoise SCHAETZEL
Claire SCOTTON
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

- Mai 2011 -IGAS, RAPPORT N°RM2011-061P 3
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Synthèse
Les inégalités sociales de santé peuvent être définies comme « toute relation entre la santé et
1l’appartenance à une catégorie sociale » . Deux éléments sont importants dans cette définition.
Tout d’abord, l’existence d’un lien entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale. Ensuite,
le fait que ces inégalités de santé sont considérées comme évitables. Elles ne relèvent pas
seulement de la biologie, mais de déterminants socialement construits.

Le concept de déterminants sociaux de la santé vise à expliquer comment les inégalités
sociales se « transforment » en inégalités de santé. A côté de l’âge, du sexe et des facteurs
2héréditaires , les comportements individuels (consommation de tabac et d’alcool, alimentation,
exercice physique…), les communautés dans lesquelles s’inscrivent les individus, les conditions de
vie et de travail (emploi, logement, transports, accès aux services publics essentiels), et enfin les
conditions économiques, culturelles et environnementales sont les grandes catégories de
déterminants les plus souvent identifiées. La façon dont ces déterminants se construisent et
s’enchaînent renvoie à des modèles théoriques mais surtout, in fine, à des choix politiques en
termes de justice sociale.

Mettre en place une stratégie de réduction des inégalités sociales de santé s’ancre dans un double
constat. Le premier est qu’améliorer l’état de santé moyen de la population ne suffit pas,
puisque non seulement les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas, mais qu’elles tendent
même à s’aggraver pour partie : en classe de CM2, la proportion d’enfants obèses chez les ouvriers
était dix fois plus élevée que chez les cadres en 2008, contre quatre fois en 2002. Le second est
que l’action sur le système de prévention et de soins ne permet pas à elle seule de réduire les
inégalités sociales de santé. En effet, la majeure partie des déterminants sociaux de la santé se
constitue en amont du système de soins, dans les conditions de vie et de travail des individus.

Annoncée par la ministre de la Santé à l’été 2010 comme une priorité de la prochaine loi de santé
publique, la réduction des inégalités sociales de santé implique de retenir une approche large de la
santé :
- le fait que les inégalités sociales de santé se constituent en amont de la prise en charge de la
maladie (l’accès au système de soins et la prise en charge des pathologies ne compterait
3que pour 20 % dans les inégalités sociales de santé ) évite de faire porter l’intégralité de
l’effort sur les politiques de soins et mobilise au contraire largement le champ de la
promotion de la santé ;
- en soulignant la complexité et la multiplicité des facteurs qui influent sur l’état de santé, et
leur dimension socioéconomique, l’approche par les inégalités sociales de santé met en
évidence le fait que le ministère de la santé ne peut apporter seul la réponse à ce problème.





1 A. Guichard et L. Potvin, « Pourquoi s’intéresser aux inégalités sociales de santé ? », in L. Potvin et coll, La réduction
des inégalités sociales de santé : un objectif prioritaire des systèmes de santé, INPES, 2010.
2 Qualifiés de déterminants individuels de la santé, à la différence des déterminants sociaux.
3 Ce pourcentage a été mis en avant par plusieurs interlocuteurs de la mission, sans qu’il n’ait été possible d’en citer les
sources. Le rapport du groupe « Prospective du système de santé » présidé par R. Soubie, La Documentation française,
juin 1993, avance que « 11 % des décès sont susceptibles d’être influencés par des mesures relevant du système de
soins… Un rapport récent de G. Evans, de l’Institut canadien de recherches avancées aboutit à une classification
voisine ». Le premier rapport du Haut comité de santé publique en 1994 fait état du fait que « l’OCDE estime que la
dépense de la santé n’explique que 20 % de la différence entre les pays en matière de mortalité ». 4 IGAS, RAPPORT N°RM2011-061P
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En France, les inégalités sociales de santé ne constituent pas un objet de politique publique à
4part entière. Pour reprendre l’analyse de M. Elbaum , l’état de la question se situe entre le stade de
la prise de conscience (étape 1) et celui de la perception comme enjeu de politique publique (étape
2), en-deçà de la construction d’une politique globale et coordonnée (étape 3). Cet état de fait se
traduit de plusieurs façons :
- les inégalités de santé ne sont que partiellement prises en compte comme un objectif
de santé publique. Lorsque c’est le cas (la loi de santé publique du 9 août 2004 fait des
inégalités de santé un de ses principes transversaux et y consacre deux objectifs), les
inégalités de santé restent le plus souvent abordées sous l’angle de l’accès aux soins ou de
la prise en charge des personnes vulnérables. Par ailleurs, la mise en œuvre des objectifs de
réduction des inégalités de santé, lorsqu’ils existent, se heurte aux difficultés d’élaboration
des politiques interministérielles ;
- au sein même des politiques de santé, des dispositifs, comme certaines campagnes
nationales de prévention, peuvent avoir pour effet d’accroître le gradient social, du
fait de leur meilleure appropriation par les populations les plus favorisées ;
- des outils comme les évaluations d’impact sur la santé se développent, mais leur bilan
est mitigé : les évaluations d’impact institutionnelles semblent n’avoir qu’un effet limité
5sur la prise en compte des inégalités de santé dans les politiques publiques .
Les évaluations d’impact locales, dont les effets sont mis en avant par la littérature
internationale, demeurent peu développées ;
- des initiatives locales d’action sur les déterminants sociaux de la santé existent, mais
elles sont insuffisamment connues. En outre, elles se concentrent souvent sur la prise en
compte de la santé dans d’autres politiques publiques, sans attention spécifique portée aux
inégalités sociales de santé.

Pour préparer une stratégie de réduction des inégalités sociales de santé, plusieurs actions
préalables doivent être conduites :
- mener un travail d’argumentaire, de conviction et de formation qui permette à chaque
acteur de mesurer comment les enjeux de santé viennent s’intégrer dans ses compétences et
son champ d’action, et comment une réduction des inégalités sociales de santé pe