Meningitis purulentas y encefalitis víricas. Protocolo diagnóstico terapéutico

R. Palencia

Description

Resumen
Las meningitis purulentas constituyen un problema de especiales características en la infancia (época en la que
se presentan el 70% del total de los casos), por una serie de hechos entre los que destacamos: a) Frecuencia: se estima que su prevalencia oscila entre 4,6-10/100.000, con especial presentación en el primer año de vida y, en España, la tasa de incidencia anual global para las meningitis originadas por los tres agentes más habituales (meningococo, H. influenzae y neumococo) es de 7,6 casos/100.000 niños menores de 15 años(1)
b) Etiología, que varía con la edad: en el neonato predominan gérmenes como el E. coli y el estreptococo
en edades posteriores, en nuestro país, entre las meningitis en las que se ha aislado el germen (50,8% del total) los agentes responsables son N. meningitidis (68,0%), Streptococcus pneumoniae (7,1%), H. influenzae (19,3%) (cuya presencia regresa tras la introducción de la vacuna), mientras que otros gérmenes representan el 5,6%. La infección estafilocócica puede complicar intervenciones neurológicas y traumas craneales
los organismos anaerobios originan menos del 1% los casos
c) Pronóstico. Pese a los avances terapéuticos que han conseguido rebajar la mortalidad de algunas formas hasta el 5%-5,52% la frecuencia de las secuelas en los supervivientes se mantiene invariable en los últimos años
la presencia de coma y las convulsiones al ingreso son factores predictores de mortalidad...

Sujets

• Neurología
• Neurology
• Meningitis
• Encefalitis

Informations

• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2000
• Nombre de lectures: 41
• Langue: Español

Extrait

BOL PEDIATR 2000; 40: 115-126
Neuropediatría
Meningitis purulentas y encefalitis víricas.
Protocolo diagnóstico terapéutico
R. PALENCIA
Neuropediatra, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Hospital Universitario, Valladolid
MENINGITIS PURULENTAS Diagnóstico
Introducción La meningitis se sospecha por la clínica y se confirma con
el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido por
Las meningitis purulentas constituyen un problema punción lumbar, realizada extremando las precauciones, ya
de especiales características en la infancia (época en la que que la hipertensión intracraneal puede alcanzar niveles que
se presentan el 70% del total de los casos), por una serie entrañen riesgo de herniación cerebral y fallecimiento al efec-
(4)de hechos entre los que destacamos: a) Frecuencia: se esti- tuarla ; dado que la monitorización de la presión intracra-
ma que su prevalencia oscila entre 4,6-10/100.000, con neal no es una práctica de rutina, la decisión de efectuar la
especial presentación en el primer año de vida y, en Espa- punción lumbar debe tomarse basándose en la experiencia
ña, la tasa de incidencia anual global para las meningitis clínica, apoyada, en su caso, en las imágenes radiológicas.
originadas por los tres agentes más habituales (menin- El LCR muestra un aspecto turbio, con presión aumen-
gococo, H. influenzae y neumococo) es de 7,6 casos/100.000 tada, pleocitosis (a expensas de polinucleares, aunque oca-
(1)niños menores de 15 años ; b) Etiología, que varía con la sionalmente se ha descrito una linfocitosis licuoral en menin-
edad: en el neonato predominan gérmenes como el E. coli gitis bacterianas así como, en algún caso, una meningitis
(2)y el estreptococo; en edades posteriores, en nuestro país , vírica puede mostrar predominio de polinucleares en los
entre las meningitis en las que se ha aislado el germen primeros estadios), hiperproteinorraquia e hipoglucorra-
(50,8% del total) los agentes responsables son N. meningi- quia (que debe relacionarse con la glucemia). Puede ser de
tidis (68,0%), Streptococcus pneumoniae (7,1%), H. influen- interés el estudio de la síntesis local de inmunoglobulinas,
zae (19,3%) (cuya presencia regresa tras la introducción de en particular la producción intratecal de IgG, IgM e IgA; las
la vacuna), mientras que otros gérmenes representan el alteraciones del metabolismo energético neuronal modifi-
5,6%. La infección estafilocócica puede complicar inter- can las concentraciones licuorales de los productos de degra-
venciones neurológicas y traumas craneales; los organis- dación del ATP, habiéndose descrito en las meningitis bac-
mos anaerobios originan menos del 1% los casos; c) Pro- terianas un incremento de IMP, inosina, guanosina, adeno-
(5)nóstico. Pese a los avances terapéuticos que han conse- sina, hipoxantina, xantina y urato . El estudio del frotis y
guido rebajar la mortalidad de algunas formas hasta el 5% el cultivo podrá ayudar a identificar el germen y en su caso
-5,52% la frecuencia de las secuelas en los supervivien- a la elección del tratamiento, previo antibiograma. Los estu-
tes se mantiene invariable en los últimos años; la presen- dios licuorales pueden efectuarse de forma rápida con la
cia de coma y las convulsiones al ingreso son factores pre- utilización de tiras reactivas, cuya sensibilidad es del 97%
(3) (6)dictores de mortalidad . y su especifidad del 100% .
Correspondencia: R. Palencia. Colón 8, 4ºA. 47005 Valladolid. E-mail: [e-mail].
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 115Meningitis purulentas y encefalitis víricas. Protocolo diagnóstico terapéutico
TABLA I. RECOMENDACIONES PARA ESTUDIO RADIOLÓGICO A TABLAII. PUNTUACIÓN DE BOYER
PACIENTES CON MENINGITIS
Parámetros Puntuación
1. Recién nacido
Clínicos 01 2
2. Afectación prolongada del nivel de conciencia
Temperatura < 39˚ > 39˚ –3. Convulsiones 72 horas después de iniciado el tratamiento
Púrpura Ausente – Presente4. Irritabilidad excesiva persistente
Signos neurológicos Ausentes Presentes –5. Signos neurológicos focales
6. Persistencia de las alteraciones del LCR
Biológicos
7. Recaída o recurrencia
Proteinorraquia (g/L) < 0,9 1,4-0,9 > 1,4
Glucorraquia (g/L) > 0,35 0,20-0,35 < 0,20
3Leucocitos LCR (mm ) < 60% > 60% –
3Leucocitos sangre (mm ) <15.000 > 15.000 –El EEG tiene, de entrada, un interés limitado, salvo en
el caso de pacientes con crisis epilépticas (sobre todo si son
Cuando la puntuación es de 5 o más la meningitis es probablemente
parciales o repetidas). bacteriana con lo que debe iniciarse una antibioterapia inmediata
Las indicaciones de los estudios neuro-radiológicos crane-
ales se recogen en la tabla I; estos estudios permiten excluir
(7)otras situaciones que pueden similar una meningitis -hemo- que en los controles) . También se ha destacado el valor de
rragia intracraneal, absceso, tumor-; la RM es mejor para la determinación del receptor soluble del factor de necrosis
evidenciar alteraciones mínimas pero es más difícil de rea- tumoral (TNF-R) que está significativamente más elevado
lizar que la TC, sobre todo en los pacientes de menos edad. en los pacientes con meningitis bacteriana que en la vírica
En no pocos casos puede ser difícil diferenciar, por el (o que en los controles y más elevado en los pacientes con
estudio licuoral, una meningitis bacteriana parcialmente tra- meningitis bacteriana que fallecen o quedan con secuelas
(8)tada (meningitis «decapitada») de una vírica. Algunas prue- que en los supervivientes .
bas pueden ser útiles para ello: test del limulus (permite En la práctica diaria el poder orientar inmediatamente
detectar la presencia de endotoxinas en diversos fluidos cor- si se trata de una meningitis bacteriana o vírica, con la con-
porales, como LCR, sangre, orina), detección de antígenos siguiente decisión terapéutica, debe basarse en la valora-
bacterianos con la técnica del látex mediante la aglutinación ción de signos clínicos fácilmente detectables y datos bio-
en porta de látex sensibilizado con gammaglobulina espe- lógicos al alcance de la mayoría de los laboratorios; en este
cífica frente al germen o con la coaglutinación, determina- sentido hace años que se propuso la valoración de una serie
(9)ción de ácido láctico (aumentado en el LCR de las menin- de parámetros, estableciendo una puntuación , cuyos datos
gitis purulentas); otras pruebas que pueden servir para dife- se recogen en la tabla II; se han propuesto modificaciones,
renciar las meningitis bacterianas parcialmente tratadas de introduciendo nuevos parámetros, como el porcentaje de
las víricas incluyen la determinación de muramidasa o liso- cayados, la determinación de proteina C reactiva y edad del
(10) zima, fosfatasa ácida y beta-glucuronidasa (elevadas en las paciente que disminuyen el margen de error.
meningitis bacterianas, como también lo está la fosfohexo-
sa-isomerasa), niveles de acetil y butiril colinesterasa en LCR Tratamiento
(elevados en las meningitis bacterianas), actividad de CPK,
LDH y sus isoenzimas (en especial la 5), prueba del nitro- Comprende los siguientes pasos:
azul de tetrazolio, proteína C reactiva (elevada en las bac-
terianas no tratadas, pero no en las víricas), lactoferrina, alfa- A. Medidas generales
1-antitripsina, factor de necrosis tumoral, elastasa granulo- • Monitorización de constantes vitales: frecuencia cardí-
citaria, proteína β traza -prostaglandina D sintetasa- (incre- aca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatu-2
mentada en las meningoencefalitis virales y no en las bac- ra, diuresis, osmolaridad, ionograma.
terianas), haptoglobina licuoral (más elevada en las menin- • Tratamiento de la hipertermia (paracetamol, envolturas
goencefalitis víricas que en las bacterianas y en ambas más frías).
116 VOL. 40 Nº 172, 2000R. PALENCIA
(12) (13)• Perfusión endovenosa de agua, glucosa y electrolitos, ciones . Los antibióticos a usar deben de ser bactericidas ,
sin restricción hídrica durante la etapa inicial para man- siendo importante no añadir bacteriostáticos que pueden
tener una presión sistólica anormal; debemos estar aten- reducir la eficacia de los primeros; la tasa de actividad bac-
tos a posibilidad de aparición de una secreción inade- tericida es un factor decisivo para lograr una rápida este-
cuada de hormona antidiurética (que se diagnostica por rilización del LCR y distintos factores pueden modificarla:
el hallazgo, en plasma, de natremia inferior a 135 mEq/L el Ph ácido del LCR purulento inhibe la actividad bacteri-
y osmolaridad inferior a 280 mOs/L, y en orina de natre- cida de los aminoglucósidos, otros fármacos, cap