Patología de la espalda y miembro inferior

J.

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• Publié le: 01 janvier 2006
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• Langue: Español

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Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 327
BOL PEDIATR 2006; 46: 327-335
Otros Protocolos
Patología de la espalda y miembro inferior
J. LÓPEZ OLMEDO
*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen de la Vega, Salamanca
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) • Hormonales: mayor incidencia en mujeres, ¿mayor laxi-
Alteración del desarrollo normal de la articulación de la tud por estrógenos?
cadera, previo o posterior al nacimiento, que puede con-
ducir a diferentes formas de inestabilidad articular y/o dis- Diagnóstico
plasia del acetábulo, de la epífisis femoral proximal o de El éxito del tratamiento se basa en diagnóstico precoz ⇒
ambos. despistaje neonatal.
• Exploración: descartar oblicuidad pélvica congénita,
Clasificación maniobra de Barlow (evidencia una cadera luxable),
• Teratológica: se produce alrededor del tercer mes de vida maniobra de Ortolani (evidencia una cadera luxada),
intrauterina. Presenta desplazamiento importante y asimetría pliegues poplíteos y vulvares (frecuentes
estructurado que no se reduce manualmente y obliga a “falsos positivos”), limitación abducción de la cade-
tratamiento quirúrgico. ra afecta, asimetría de abducción, dismetría de extre-
• Neuromuscular: asociada a patología neurológica o mus- midades inferiores (por ascenso de la luxada), marcha
cular. de Trendelemburg, cadera luxada en edad de deam-
• Típica: inestabilidad perinatal o postnatal con la cadera bulación.
desarrollada. Se diferencian varias formas clínicas: a) • Ecografía: permite de forma inocua diagnosticar y tipifi-
cadera luxada: reducible o irreductible, b) cadera luxa- car precozmente la DDC, realizando un estudio estáti-
ble, c) cadera subluxada co y dinámico, incluso con arnés colocado. Realizar eco-
grafía siempre que existan dudas tras la exploración clí-
Etiología nica, en caderas con factores de riesgo (primípara, L, nal-
Multifactorial, factores exógenos y endógenos: gas, ….) o para el seguimiento del tratamiento con arnés.
• Genéticos: existe predisposición, más frecuente en hijos • Radiología (Fig. 1): proyección AP de caderas en RN >3
y hermanos de afectados meses (antes, ecografía). Dibujar los cuadrantes de Ombre-
• Mecánicos: primípara, oligohidramnios, embarazo múl- danne (línea de Hilgenreiner y Perkins): cadera reducida en
tiple, presentación de nalgas cuadrante inferointerno, cadera subluxada en cuadran-
Correspondencia: Jorge López Olmedo. Servicio de Ortopedia y Traumatología (Hospital Virgen de la Vega).
Paseo San Vicente nº 58-182. 37007 Salamanca
Correo electrónico: [e-mail]
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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Patología de la espalda y miembro inferior
te inferoexterno o superointerno, cadera luxada en cua-
drante superoexterno. Comprobar la continuidad de la
línea de Shenton (rota indica sub o luxación). Medir el
índice acetabular: en términos generales <30º (seguimiento
del tratamiento).
• Artrografía: permite determinar en caderas luxadas si
existen elementos interpuestos entre la cabeza femoral
y el acetábulo que impidan la reducción. Precisa anes-
tesia general.
Tratamiento (Fig. 2)
Figura 1. Rx AP de caderas. Cuadrantes de Ombredanne. Línea
• Objetivos del tratamiento: reducir una cadera luxada, pre- de Shenton. Ángulo acetabular.
venir la luxación de una cadera inestable, mantener la
reducción que permita la estabilización y maduración
articular, instaurar un tratamiento correcto precozmen-
te ⇒ despistaje neonatal; siempre que sea posible, tra- lik …), confirmar la reducción a las 2-3 semanas median-
tamiento conservador. te exploración o ecografía. Si la cadera está reducida →
• Tratamiento conservador <6 meses de edad: reducir la cade- seguir arnés, solicitar Rx a los 3-4 meses y si caderas bien,
ra y mantener la reducción con un arnés (Frejka, Pav- valorar retirar arnés. Si la cadera está luxada → des-
Pauta actuación en
Niña
Primípara
EF neonatal anormal Caderas alto riesgo Podálica
Oligohidramnios
Antecedentes familiares
Pie zambo ...Eco 1 mes - Rx 3-4 meses
DDC reducible
Reducción + Irreducible Arnés
en 2-3 sem.pelvipédico
Estable 4-6 semanas
Displasia Osteotomía
Reducida y estable persistente pélvica
Arnés hasta
Rx normal
Rx normales O.K.
Figura 2. Actuación en displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
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cartar interposición con eco o artrografía y, según resul- Tratamiento
tado, reducción cerrada bajo anestesia + pélvipédico o ¡Urgente! Realizar drenaje quirúrgico de la articulación
programar reducción abierta. y antibioterapia empírica; sustituirla por antibioterapia espe-
• Tratamiento en >6 meses de edad: la posibilidad de reduc- cífica tras artrocentesis o cirugía; inicialmente, 2-3 semanas
ción ortopédica disminuye con la edad. Valorar realizar intravenosa y después oral otras 2-3 semanas, vigilando la
tracción previa a intento de reducción cerrada bajo anes- clínica y la VSG.
tesia general y, si no es posible, hacer reducción quirúr-
gica abierta. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA
Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en niños
ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA <10 años. Cuadro de coxalgia y marcha claudicante, de apa-
Infección bacteriana de la cadera de gran capacidad des- rición más o menos aguda, sin cambios radiológicos signi-
tructora, por lo que es sumamente importante un diagnós- ficativos; cede habitualmente con tratamiento sintomático,
tico precoz que permita tratamiento urgente. aunque puede presentar recurrencias y, por lo general, cura
sin secuelas.
Etiología
Infección bacteriana de la cadera que afecta, sobre todo, Clínica-diagnóstico
a niños <3 años; la vía de inoculación más frecuente es la Coxalgia y marcha claudicante de aparición insidiosa en
hematógena (foco a distancia). Los microorganismos varí- 50% y aguda en 50%, con antecedente de rinofaringitis en 2
an según la edad del niño: en neonatos, S. aureus, Strepto- semanas previas en el 70% de los casos.
coccus grupo B y, a veces, enterobacterias gram (-); en <4 • Exploración: cadera en flexión-ABD-rotación externa,
años, Haemophilus Influenzae y S. Aureus; en >4 años, S. limitación de movilidad con espasmo muscular. Por lo
aureus. general, buen estado general y afebril.
• Analítica: recuento y VSG normales
Clínica • Radiología: signos indirectos de derrame articular (↑ par-
Fiebre, dolor localizado en la ingle, cojera o incapacidad tes blandas, …).
para caminar, contractura de la cadera en flexión y limitación • Ecografía: ↑ líquido articular.
de movilidad articular. En recién nacidos, clínica menos paten- • Artrocentesis: no indicada; si se hiciera, líquido claro, cul-
te, con irritabilidad y pérdida de apetito, fiebre quizá no alta, tivo (-).
pero sí contractura en flexión y dolor al manipular la cadera. • Criterios diagnósticos: Positivos: clínica compatible +
ecografía con derrame articular. Negativos: radiología
Diagnóstico alterada.
• Analítica: leucocitosis con desviación izquierda, ↑ VSG
y PCR, hemocultivos. Tratamiento
• Radiología: inicialmente, aumento de partes blandas des- Reposo en ligera flexión de rodilla y cadera + analgési-
plazadas por el derrame articular; entre 1-3 semanas, cos-AINE logra mejoría en 48-72 horas (apoya el diagnósti-
progresiva erosión y lesión del cartílago articular y, tar- co). Incorporación paulatina a actividad. Si reanuda la carga
díamente, coxa magna, destrucción articular completa, completa antes de la desaparición total de dolor presenta
luxación … mayor riesgo de recurrencia. Informar a los padres de la
• Ecografía: de elección para detectar el derrame articu- posibilidad de recurrencia.
lar (guía de artrocentesis)
• Artrocentesis: prueba diagnóstica definitiv