Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix - Second rapport de la mission Prospective des équipements et services pour les personnes âgées dépendantes
Description
Le présent document correspond au second rapport de la mission Prospective des équipements et services pour les personnes âgées dépendantes conduite par Stéphane Le Bouler (consulter le 1er rapport : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/054000490/index.shtml). Quatre axes sont développés dans ce rapport : diversité de l'offre et possibilités d'intégration, quantification du nombre de places aux différentes échéances 2010, 2015 et 2025, accessibilité financière, évaluation budgétaire et dispositifs de financement, répartition territoriale.
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| Publié par | rapports-societe |
| Publié le | 01 juillet 2006 |
| Nombre de lectures | 53 |
| Licence : |
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| Langue | Français |
| Poids de l'ouvrage | 3 Mo |
Extrait
+VJO
PREMIER MINISTRE
3BQQPSU 1FSTPOOFT iHnFT EnQFOEBOUFT CiUJS MF TDnOBSJP EV MJCSF DIPJY UPNF *
4FDPOE SBQQPSU EF MB NJTTJPO ²1SPTQFDUJWF EFT nRVJQFNFOUT FU TFSWJDFT QPVS MFT QFSTPOOFT iHnFT EnQFOEBOUFT³ DPOEVJUF QBS 4UnQIBOF -F #PVMFS
Effectifs de personnes âgées dépendantes et prise en charge en institution. ............... 79
Quantification du nombre de places et encadrement ................................. ............... 80
1.1
1
Référents étrangers : la priorité donn ée à un soutien à domicile de qualité.. 75
L'orientation des politiques pub liques dans les pays de l'OC DE ................ ............... 75
Le parc existant chez nos voisins européens .............................................. ............... 77
Le nombre de places cible à 2010, 2015 et 2025............................ ............. 79
2.1
2
3.3
3.2
3.6
3.5
3.4
1.2
Typologie des modes de pris e en charge professionnelle des personnes âgées en perte d'autonomie ..................................... ............. 25
Action territoriale et prévention de la dépendance ..................................... ............... 20
Les soins à domicile ................................................................................... ............... 28
L'aide à la vie quotidienne ......................................................................... ............... 25
Logement et soutien à domicile : s'affranch ir d'une approche instrumentale.............. 17
3
Caractéristiques de lhabitat des personnes âgées....................................... ............... 18
Une géographie sociale du vieillissement................................................... ............... 17
La structuration du secteur de l'aide à domicile .. ....................................... ............... 54
Les plans d'aide APA : un espace théorique de coordination ..................... ............... 51
Chapitre 2 Prospective du nombre de places et de s besoins en personnels ................ ............... 69
Quel modèle optimal de constitution d'un EHPAD ?.................................. ............... 57
Soutien à domicile et soutien aux aidants : ré férents étrangers ................... ............... 41
Les établissements dhébergement et de soin s pour personnes âgées ......... ............... 32 Innovations et coordination ............................................................ ............. 41
Innovations et territoires ............................................................................. ............... 49
Les outils de coordination explicites en France : prévention et orientation. ............... 43
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3 3
3.1
SOMMAIRE
2.2
1.1
Introduction................................................................................................................... ................ 7
Rappel des thématiques du premier rapport ................................... ............... 9
2
Planification stratégique et aide à la décision publique .................................. 8
1
Les territoires de vie des personnes âgées ..................................................... 17
1
Axes de développement de ce second rapport .............................................. 10
Chapitre 1 Un double pari : dive rsité et intégration ....... ........................................................... 13
2.3
La restructuration du parc........................................................................... ............... 95
Chapitre 3 Accessibilité financière, emplois et ressources pour la prise en charge de la dé pendance.................................................................................... 97
1 L'évolution des revenus et du patrimoine des retraités et des familles ........107
1.1 La dynamique des revenus ....................................................................................... 107 1.2 Patrimoine et gestion patrimoniale des person nes âgées........................................... 114 2 Prestations, dépenses fiscales et tarification ................................................119
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
Les prestations dédiées ............................................................................................. 119
Les dispositifs fiscaux ............................................................................................... 132
La tarification des services ........................................................................................ 134
Les projets d'équipements et de services et leur financement .....................142
Procédures d'autorisation et financement ................................................................. 142
Tours de table financiers .......................................................................................... 142
Coûts des opérations ................................................................................................ 148
De l'intérêt de mobiliser des dispositifs innov ants pour le portage de projets ........... 150
La problématique des logements-foyers.................................................................... 151
Eléments de cadrage macro-économique des charges liées à la dépendance ..................................................................................153
Un compte de la dépendance : pour que faire ? ....................................................... 153
L'analyse globale des besoins de financement en perspective .................................. 157
Le financement de la dépendance ...............................................................163
Référents étrangers ................................................................................................... 163
Les coûts du scénario du libre choix par finan ceur................................................... 165
Les possibilités de financement en perspe ctive : innover pour faire face .................. 168
Chapitre 4 Planification, programmation et péréquat ion ......................................................... 175
1
1.1
1.2
2
2.1 2.2
Pilotage et régulation gérontologique..........................................................181
L'élaboration de projets gérontologiques : à qui l'initiative ? .................................... 181
Conforter les outils de planification et de programmation gérontologique................ 185
La coordination avec le secteur sanitaire ....................................................189
Les personnes âgées dans les SROS de tr oisième génération : traitement du caractère transversal et multidiciplinaire de la prise en charge ................................................ 189 Orientations pour la planification sanitaire............................................................... 191
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
6
Les disparités départementales de laccueil et des services infirmiers aux personnes âgées .......................................................................................... 195
Les taux déquipement en établi ssements daccueil pour personnes âgées et services de soins infirmiers à domicile.................................................................. 195
Une approche de la capacité daccueil en établissement par département standardisée en fonction de la structure de la population âgée de 60 ans ou plus .... 198
Développements territoriaux ...................................................................... 207
Les territoires du vieilli ssement en France à lhorizon 2 030. .................................... 207
La question migratoire.............................................................................................. 208
Le cas de l'Ile-de-France........................................................................................... 211
Etendre et conforter la péréquation ............................................................ 217
Pratiques françaises de la péréquation...................................................................... 217
Péréquation et prise en charge de la dépendance .................................................... 217
Gouvernance et péréquation ...................................................................... 221
Conclusion ..................................................................................................................... ............ 223
Annexes ........................................................................................................ 223 Annexe I : Lettre de mission......................................................................225 Annexe II : Composition du groupe............................................................227 Annexe III : Modalités de travail.................................................................229 Annexes techniques................................................................................233
Introduction
Lettre de mission adressée au Commissaire au Plan par Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale, aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille (24 août 2005)
Extrait
"La volonté du gouverneme nt est de donner aux personnes âgées une liberté de choix qui exige un développement simultané et complémentaire des o ffres de services de maintien à domicile et des capacités d'hébergement en maisons de retraite. Cette politique a été engagée dans le cadre du plan Vieillissement et solidarités, qui comporte un effo rt significatif d'accroissement de l'offre sur l'ensemble des modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Cette option implique d'approfondi r l'étude d'un scénario équilibr é comportant le développement d'une offre globale portant sur toute la palette des modes de prise en charge à domicile et en établissement.
Cette étude prospective devra intégrer les tendances de la démographie et en particulier l'évolution des maladies liées au grand âge " .
Suite à la demande formulée par Catherine Vautrin, alors secrétaire d'État aux Personnes âgées (par lettre en date du 31 janvier 2005), une mission ch argée d'estimer les besoins d'hébergement en établissement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD) a été installée le 14 mars 2005. La commande ministérielle portait sur trois volets :
-les besoins de places nouvelles en EHPAD l'horizon 2010-2015 et à l'horizon 2025 ; à -la répartition géographique des établissements su le territoire et la définition dun modèle r optimal de constitution dun EHPAD ;
le financement des opérations de construction, en tenant compte des capacités financières et des -contraintes résultant du statut des différents intervenants potentiels.
A la remise du premier rapport1Philippe Bas, nouveau ministre délégué à la Sécurité sociale, aux, Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille a repris dans un nouveau cadre les volets restant à traiter de la commande initiale et intégré un certain nombre de préoccupations complémentaires. Il a donc demand é d'approfondir l'étude d'un scén ario équilibré autour de six axes2: - (EHPAD, logements-foyers, hébergement placesla répartition optimale des différents types de temporaire, accueil de jour, services de soins infirmiers à domicile etc.) et l'articulation entre ces ressources ;
-le nombre de places à envisager dans cette gamme aux échéances 2010, 2015 et 2025 ;
1Commissariat général du Plan,Prospective des besoins en établissement pour les personnes âgées dépendantes, juillet 2005 2 Voir en annexe I la lettre de mission du 24 août 2005.
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- Introduction -
-
-
-
-
les politiques à mettre en place pour développ er cette gamme de ressources : dispositions fiscales, politique du logement, soutien aux aidants ;
l'évaluation des coûts correspondants, en investissement et en fonctionnement, et les dispositifs financiers susceptibles de faciliter leur prise en charge ;
la péréquation territoriale : remédier aux inégalités en matière d'équipement et prendre en compte les difficultés spécifiques du milieu rural ;
la coordination avec le secteur san itaire, en ville comme à l'hôpital.
1Planification stratégique et aide à la décision publique Comme le signalait déjà le premier rapport de la mission la détermination des "besoins" liés au grand âge suppose toute une série d'opéra tions : évaluer la prévalence des déficiences au sein d'une population, passer des déficiences à l'expression d'un besoin d'aide et de soins, puis à l'expression d'une demande, laquelle rencontre une offre de prestations qui déterminera le niveau de consommation effective. Ces transfor mations sont insérées dans un contexte économique et social et dans un cadre institutionnel et légal. Elles dépendent par ailleurs largement des caractéristiques individuelles, de l'habitus des personnes âgées (rapport antérieur aux services sociaux et aux services domestiques, rapport à la famille et aux enfants, ra pport à la santé et au corps, appartenance à la société locale, etc.). Les besoins identifiés au sein dune gamme très large de prise en charge informelle et professionnelle, en milieu de vie ordinaire, en établissement médico-social, en établissement hospitalier ne sa ppréhendent donc pas spontanément.
Lorsquon prend le soin d'interroger les personne s âgées, elles ne mettent pas spontanément en avant leurs attentes relatives à léquipement médico-social. Comment en serait-il autrement ? Même si le souhait de se rapprocher des territoires bien desser vis sur les plans sanitaire et médico-social est un des éléments dexplication des migrations au grand âge, même si le souci de faire face aux contraintes de la perte dautonomie et de ne pas sen remettre aux proches pour cela est fort, les caractéristiques de loffre institutionnelle sont une préoccupation lointa ine pour la plupart des personnes âgées. Peut-être entre-t-il dans cette attitude une forme de déni. Toujours est-il que les préoccupations exprimées concernent avant tout le s possibilités de déplacement, laccessibilité des équipements publics ou commerciaux, le maintien du lien social. Une fois confrontées aux contraintes de la prise en charge professionnelle, les préoccupations des personnes âgées et de leurs familles rejoignent en revanche largement celles des professionnels. Elles ont trait à la qualité, aux capacités d'encadrement, à la montée en gamme de s équipements, autant d'évolutions cohérentes avec les revendications de consommateurs légitimement exigeants.
Cette ambivalence est une richesse. Elle place les enjeux de la perte dautonomie au grand âge au sein de la société. Elle structure la construction du scénario du libre choix, demandée par le ministre.
Pour éviter les malentendus, il importe dès lors de bien préciser les contours de lexercice développé dans ce rapport :
-il ne sagit pas tant de prévoir évolutions à venir que de les se donner des cibles daction publique, compte tenu dévolutions jugées plausi bles et/ou souhaitables ; lobjet est moins de donner des solutions clés en main s que des repères pour laction ;
-
-
ces cibles rendent compte des éléments mis en exergue par le ministre la diversité des modes de prise en charge et le libre choix ;
parmi lensemble des possibles, un scénario est do nc privilégié ; un certain nombre dorientations volontaristes et de recommandations opérationnelles à court terme viennent crédibiliser ce scénario ;
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Introduction --
-pour lEtat à reprendre la main passtratégique dont il est question ici ne consistela planification pour imposer ses vues. Sur ce secteur en particulier, linitiative appartient en grande partie aux acteurs décentralisés et aux opérateurs économique s. La vision développée dans ce rapport est celle dun Etat conséquent quant aux responsabilités données aux acteu rs locaux et aux capacités dinitiatives dispersées sur une multitude dopérat eurs, de tous statuts, qui concentre son action sur un certain nombre de principe s ressortissant de la gestion publique moderne : souci de la qualité, évaluation, régulation, péréquation, décent ralisation sous toutes ses formes (dévolution de compétences aux collectivités locales, déconcen tration, délégation à des prestataires), soutien à linnovation et veille stratégique.
Quel que soit le registre, lanalyse stratégique se doit dêtre soucieuse de la gestion du temps et des irréversibilités, des évolutions diffuses et de s tendances de fond. A trop suivre les logiques institutionnelles, le risque le plus évident de ce type dexercice aurait été dêtre décalé, en retard par rapport aux évolutions de la demande sociale.
Dans un rapport récent3 , sur lequel nous nous appuierons bien souvent, la Cour des Comptes a pointé le défaut danticipation des politiques publ iques, le manque de moyens et les problèmes dallocation, les incohérences et la complexité excessive de la gouvernance. Paradoxalement, les outils dune action à la fois diversifiée et davantag e intégrée, mieux cordonnée et plus anticipatrice existent souvent. Ils ne sont simplement pas investis . Si les moyens financiers doivent progresser, ils sont déjà conséquents ; la Cour des Comptes les re cense dailleurs pour la première fois dans toute leur étendue.
Les acteurs décentralisés ont besoin de moyens ; ils ont aussi besoin de repères, de visibilité. Plutôt quun « Stop and Go » financier, réglementaire ou dé centralisateur, ils ont besoin de continuité, dincitations et dune revue régulière des contraintes qui leur sont opposées.
On retiendra sûrement de ce rapport les chiffres plus ou moins spectaculaires avancés en termes de places, deffectifs professionnels à mobiliser et de ressources à consacrer. Ce serait cependant une vision réductrice de ses ambitions.
2Rappel des thématiques du premier rapport Que sait-on ? Compte tenu de la démographie, les populations de très grand âge vont fortement progresser dans les années à venir. Ce fait est dou blement exceptionnel : il lest, dans nos sociétés, eu égard aux effectifs concernés ; il lest aussi au regard de la situation en dehors des pays industrialisés. Compte tenu des évolutions respectives de lespéran ce de vie à 60 ou 75 ans et de lespérance de vie sans incapacité, les effectifs de personnes requéran t potentiellement une prise en charge pour cause de perte dautonomie vont également progresser mais il existe des marges considérables à exploiter dans la prévention de la perte dautonomie, ce qui pe ut retentir sur la nécessité d'une prise en charge et donc sur l'entrée en institution.
La DREES et lINSEE avaient proposé dutiliser deux hypothèses réactualisées dans le cadre de ce premier rapport : une hypothèse bass e, qui correspond à la stabilité de la durée de vie passée en dépendance, une hypothèse haute, qui postule un e baisse modérée de 1 % par an des taux de prévalence de la dépendance à chaque âge, ce qui aboutit à une augmentation de la durée de vie passée en dépendance.
Sur la base de cinq hypothèses techniques, troi s scénarios de projection des besoins de places en établissement avaient ensuite été retenus par la mission : le scénario 1 (taux de résidence à domicile et en établissement constants), le scénario 3 (maintien à domicile accru des personnes âgées, à l'exception des plus dépendantes) et le scénario 5 (résidence accrue en établissement des personnes âgées très dépendantes). Toujours dans le but d'o ffrir aux pouvoirs publics un exercice opératoire, la mission avait souhaité ne présenter qu'un scénario à l'échéance 2010, en l'occurrence le scénario 1,
3Cour des Comptes,Les personnes âgées dépendantes, novembre 2005.
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- Introduction -
tout en indiquant que des politique s publiques volontaristes en faveur des scénarios 3 et 5 pouvaient être engagées dès à présent et obtenir des résultats significatifs d'ici 2010.
Dans la mesure où le vieillissement de la population ne décrit pas un seul a venir en termes de prise en charge, le premier rapport éclairait aussi les difficultés et les conditions de mise en uvre des différents scénarios.
Enfin, s'il n'avait pas qua lifié l'adéquation du stock de places existant aux caractéristiques des personnes hébergées, aux normes en vigueur ou prévisibles, à la montée en gamme des demandes exprimées par les personnes âgées ou leurs fam illes, il avait cependan t souligné le fait que s'ajoutaient au besoin identifié de places nouvelles d'importants efforts de renouvellement ou de restructuration du parc actuel.
3Axes de développement de ce second rapport Pour répondre à la demande qui lui était faite, la mission a choisi de développer quatre axes, qui intègrent évidemment l'ensemble des thématique s d'intérêt de la commande ministérielle4.
•La diversité de l'offre et les possibilités d'intégration Au lieu d'envisager en propre l'établissement en considérant les autres éléments de la gamme d'équipements et de services comme des complé ments, le premier souci de la mission a été d'explorer cette palette dans toute sa diversité, y compris en dehors du champ médico-social. Cela suppose une typologie fine des équi pements et services et une réfl exion sur leur articulation dans le cadre d'une planification des resso urces attentive aux parcours, aux trajectoires des personnes. Un accent particulier est mis sur les expériences d'in tégration innovantes, aussi bien en France qu'à l'étranger.
• différentes échéances 2010, 2015 et 2025La quantification du nombre de places aux Pour bâtir le scénario du libre choix, la mission a repris les exercices de quantification du premier rapport en s'attelant aux critères d'élaboration d'une réponse équilibrée à la demande des personnes âgées : quel taux d'entrée en institution cible ? Pour quelles populations ? Comment évaluer les besoins de prise en charge intermédiaire ? Quels besoins prendre en compte à domicile ? Il convenait ensuite d'étalonner la croissance de l'offre de services, de vérifier l'adéquation de la réponse et de considérer les besoins humains liés à cette prise en charge : pr ospective des métiers, attractivité des professions, etc.
•Accessibilité financière, évaluation budgét aire et dispositifs de financement La question des capacités contribu tives des personnes âgées et de leurs familles est doublement importante : en termes de mobilisation des financem ents possibles et d'exercice de la liberté de choix. Les éléments de revenus et de patrimoine des personnes âgées prises en charge et de leurs familles doivent donc être mis en perspective sur le long terme et croisés avec l'évolution des coûts à charge de l'hébergement et du soutien à domicile.
L'évaluation budgétaire se conçoit non seulement en termes de soutenabilité pour les finances publiques mais aussi de capacité à mobiliser à bon escient les ini tiatives publiques et privées pour faire face aux besoins. Il convient ainsi d'analyser de près l'ensemble des incitations, des ressources et des contraintes des opérateurs. La typologie et la quantification des éléments d'offre nécessaires
4 mentionnée dans la commande ministérielle. Il est cependant apparu explicitementLa comparaison internationale nétait pas que, sur toute une série de sujets, l'effort comparatif - en partic ulier au niveau européen - pou vait être particulièrement uti le sagissant des éléments de la gamme de prise en charge, des dispositions de politique publique à envisager dans les différents registres, de la gouvernance et de la péréquation territoriale, de la coordination sanitaire et médico-sociale. Les éléments de comparaison internationale sont donc systématiquement recherchés dans les différ entes sections du rapport.
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