Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du Règlement par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées
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01 mai 2006
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Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
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Français
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Sur les 12,1 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 font l'objet d'une perte d'autonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en établissement. Ce rapport constate la multiplicité des acteurs institutionnels engagés dans le secteur de l'hébergement des personnes âgées (CCAS, opérateurs du secteur public, du secteur associatif non lucratif, du secteur privé commercial), les différentes structures d'hébergement, leur tarification et leurs modalités de prise en charge (établissements médico-sociaux, établissements sanitaires...), l'hétérogénéité des coûts et des modes de financement des nouvelles constructions et des opérations de rénovation. Il présente les attentes des financeurs, des opérateurs et des résidents et propose des dispositifs pour mettre en place une réduction des coûts d'hébergement à la charge des résidents et envisage des financements supplémentaires.
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N°3091 ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 mai 2006 R A P P O R T D I N F O R M A T I O N DÉPOSÉ en application de larticle 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES en conclusion des travaux de lamission d évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale
sur
le financement des établissements d hébergement des personnes âgées ET PRÉSENTÉ
PARMMEPAULETTEGUINCHARD, Députée. ________
3 SOMMAIRE
___ Pages INTRODUCTION.............................................................................................................. 7 I.UNCONSTAT:LIMPORTANCEDUNOMBREDESACTEURSINSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE SECTEUR DE L HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ DES CONDITIONS DE FINANCEMENT................................................................................................................. 11
A. LA MULTIPLICITÉ DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DES ÉTABLISSEMENTS DHÉBERGEMENT................................................................................................... 11
1. Labsence de source de financement des investissements spécifiquement dédiée...................................................................................... 12 a) La participation de lÉtat à travers les contrats de plan État-région et la CNSA............................................................................................................... 12
b) La libre politique des collectivités territoriales à travers l action diversifiée des départements et des communes................................................. 13 c) Les aides éventuelles des caisses de sécurité sociale et de retraite.................... 14 2. De multiples opérateurs aux statuts juridiques divers.................................... 15 a) Les centres communaux daction sociale (CCAS)............................................. 15 b) Les opérateurs du secteur public...................................................................... 16 c) Les opérateurs du secteur associatif à but non lucratif...................................... 16
d) Les opérateurs du secteur privé commercial.................................................... 17
B. STRUCTURES DHÉBERGEMENT, TARIFICATION ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE................................................................................................. 17
1. Les différents types détablissements dhébergement pour personnes âgées.................................................................................................................. 19 a) Les établissements médico-sociaux................................................................... 19 b) Les établissements sanitaires............................................................................ 20 2. Une tarification récemment réformée et des modalités de prise en charge diversifiées............................................................................................. 21
a) La tarification applicable dans les EHPAD...................................................... 21 b) Les modalités de prise en charge des tarifs facturés aux résidents.................... 25 C. LIMPOSSIBLE RECENSEMENT DES TARIFS DES STRUCTURES DHÉBERGEMENT................................................................................................... 25 1. Des tarifs extrêmement variables..................................................................... 26
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2. Aucune centralisation des données relatives à la composition des tarifs..... 27
D. LES COÛTS ET LES MODES DE FINANCEMENT ACTUELS DES NOUVELLES CONSTRUCTIONS ET DES OPÉRATIONS DE RÉNOVATION NE SONT PAS HOMOGÈNES.................................................................................. 28 1. Coûts des travaux de construction et daménagement dun établissement pour les opérateurs................................................................... 28 2. Lenchevêtrement des modes de financement des investissements constitue un véritable maquis........................................................................... 29 a) Le financement par la caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA)............................................................................................................ 29
b) Les subventions des collectivités territoriales : départements et communes....... 30 c) Les prêts des caisses de sécurité sociale et de retraite....................................... 30 d) Laide à la pierre et ses avantages connexes..................................................... 31
e) Les opérateurs du secteur commercial.............................................................. 35
3. Tentative de présentation de la fiscalité applicable aux opérateurs selon leur statut juridique.................................................................................. 35 II.- LES ATTENTES DES FINANCEURS, DES OPÉRATEURS ET DES RÉSIDENTS....... 37 A. AMÉLIORER LA CONNAISSANCE........................................................................... 37 1. Doter ladministration dun système de suivi de lévolution des coûts dhébergement................................................................................................... 37 2. Connaître loffre et les besoins......................................................................... 38 B. ÉVALUER LES COÛTS DINVESTISSEMENT.......................................................... 39
C. ENCOURAGER DAUTRES COMPORTEMENTS DANS LA FAÇON DE SOIGNER................................................................................................................. 43
1. Une répartition des charges de personnel soignant trop schématique et, dans la pratique, détournée......................................................................... 44 2. Un exemple de formation du personnel à retenir............................................ 47
D. POURSUIVRE LA COOPÉRATION ET LA COORDINATION ENTRE LE SECTEUR SANITAIRE ET LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL................. 48 1. Les dispositifs de planification sanitaire existent et évoluent......................... 48 a) Les recommandations des circulaires favorisent létablissement de passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social................................... 48 b) Ces recommandations sont reprises dans les schémas régionaux dorganisation sanitaires (SROS)..................................................................... 49
2. Lamélioration de la fluidité des services à offrir pourrait passer par des « références de bonnes pratiques » visant une prise en charge globale de la personne âgée.......................................................................................... 50 a) Les interrogations de la mission rejoignent les questions débattues au sein du groupe de travail de lInspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le devenir des USLD.................................................................................. 50
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b) La mission préconise la mise en uvre de « références de bonnes pratiques »....................................................................................................... 51
III.-LESDISPOSITIFSÀMETTREENPLACEPOURRÉDUIRELECOÛTD HÉBERGEMENT À LA CHARGE DES RÉSIDENTS ET LES FINANCEMENTS SUPPLEMENTAIRES ENVISAGEABLES......................................................................... 55
A. DÉGAGER DES MARGES DE MANOEUVRE FINANCIÈRES GRÂCE À UNE OPTIMISATION ET UNE RECONVERSION DE LOFFRE GÉNÉRALE DE SOINS ET DACCUEIL.............................................................................................. 55 B. RÉDUIRE LE COÛT DHÉBERGEMENT FACTURÉ AUX RÉSIDENTS.................... 56 1. Réorganiser le contenu des sections tarifaires des EHPAD.......................... 56 2. Adapter la réglementation relative aux normes de sécurité........................... 57 3. Relancer les crédits daide à la pierre ou daide au producteur..................... 58 4. Assouplir certaines règles comptables et financières..................................... 59
a) Amortir les subventions dinvestissement pour neutraliser limpact de lamortissement obligatoire des biens sur le prix de journée............................ 59 b) Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs excédents de trésorerie............................................................................ 60 5. Harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux EHPAD........... 61
C. AMÉLIORER LES RESSOURCES DES PERSONNES ÂGÉES CONSACRÉES À LEUR HÉBERGEMENT......................................................................................... 64
1. Étendre les aides personnelles au logement................................................... 65 a) Rappel des conditions dattribution des aides au logement............................... 65 b) Revoir les conditions dattribution de lAPL aux conjoints résidant tous deux en maison de retraite ou vivant dans des établissements ou logements différents.......................................................................................................... 67
c) Étendre le dispositif de lAPL aux résidents de tous les établissements dhébergement................................................................................................. 67 2. Quel avenir pour laide sociale à lhébergement (ASH) ?............................... 69 3. Faut-il développer lassurance dépendance individuelle ?............................. 71 4. Quelles perspectives pour le prêt viager hypothécaire ?............................... 72 5. Mesures fiscales................................................................................................. 73
D. ENVISAGER UNE ÉVOLUTION DES RESPONSABILITÉS DES DÉPARTEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LHÉBERGEMENT............... 75 1. Les effets dune politique volontariste des départements en direction des personnes âgées........................................................................................ 75 2. Le champ des responsabilités des départements va en toute logique continuer à évoluer............................................................................................ 76
E. POURSUIVRE LEFFORT DE SOLIDARITE NATIONALE......................................... 77
1. Linéluctable prise en charge financière par la collectivité............................. 78
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2. Le choix des modes de prise en charge financière relève dun arbitrage politique.............................................................................................. 78
CONCLUSION................................................................................................................. 81
LES ORIENTATIONS SUGGÉRÉES PAR LA MECSS.............................................. 83
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 85
ANNEXES........................................................................................................................ 89
ANNEXE 1 :Composition de la MECSS...................................................... 89
ANNEXE 2 :Liste des personnes auditionnées......................................... 91
ANNEXE 3 :Comptes rendus des auditions............................................... 95
ANNEXE 4 :Déplacements de la mission................................................... 293
ANNEXE 5 :Glossaires.................................................................................. 295
ANNEXE 6 :Évolution de lobjectif national des dépenses dassurance maladie (ONDAM) de 1999 à 2005............... 297
ANNEXE 7 :Répartition des départements en fonction de leur taux déquipement en structures dhébergement et du taux de places en attente de financement.................................... 301
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I N T R O D U C T I O N
Létude confiée à la mission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des établissements dhébergement des personnes âgées ».
La France, comme les autres pays industrialisés occidentaux, se trouve confrontée au vieillissement de sa population et au problème de la dépendance. Selon les estimations de la direction de la recherche, des études, de lévaluation et des statistiques (DREES), sur les 12,1 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 feraient lobjet dune perte dautonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en établissement. Ces chiffres donnent la mesure de lattention particulière qui doit être portée à cette population. Les politiques publiques doivent à la fois couvrir les besoins daide et daccompagnement des personnes les plus âgées en perte dautonomie au nombre desquels le problème de lhébergement , préserver le libre choix de leur mode de vie et veiller à leur solvabilisation.
Dans le cadre de ce sujet, vaste et complexe, la mission a été conduite à sintéresser tout particulièrement à la question du montant et du contenu des coûts dhébergement pesant sur les personnes âgées et leurs familles. En effet, il est apparu de façon réitérée au cours des auditions que ces coûts pouvaient être très sensiblement alourdis par la répercussion des charges liées aux investissements immobiliers.
Ainsi, au-delà de la question générale des capacités dhébergement des personnes âgées et de leur mode de financement, lobjet du présent rapport a été de comprendre les mécanismes constitutifs du coût de séjour en maison de retraite et de proposer des mesures permettant de le contenir. Trop souvent, le « reste à charge » facturé aux familles par les établissements dhébergement réduit de façon inacceptable le « reste à vivre » des personnes âgées.
En l'espace de cinq mois, la MECSS a procédé à près de trente auditions et tables rondes publiques(1), au cours desquelles elle a pu entendre l'ensemble des acteurs impliqués dans le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées. La mission a également effectué deux déplacements : un premier à Bruxelles, destiné à comprendre les raisons de l'attrait des structures d'hébergement belges pour les Français ; un second au centre hospitalier intercommunal de Marmande-Tonneins (Lot-et-Garonne), où sont pratiqués des
(1) Les comptes rendus de ces auditions et tables rondes sont annexés au présent rapport.
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soins particulièrement performants dans une unité pour personnes âgées atteintes de la maladie dAlzheimer.
La MECSS partage en grande partie les préoccupations de la Cour des comptes, exprimées dans son rapport public particulier de novembre 2005 sur « Les personnes âgées dépendantes », lequel a constitué une référence constante pour le présent rapport.
Elle a également travaillé à partir des documents collectés lors des auditions et, sur ce point, la mission a particulièrement apprécié la collaboration fructueuse établie avec la Direction générale de laction sociale (DGAS) du ministère de la santé et des solidarités, dont les réponses écrites aux diverses questions de la mission ont permis daboutir à plusieurs propositions.
Enfin, la MECSS a pu être informée, en temps réel, des travaux du groupe de projet du Centre d'analyse stratégique (ancien Commissariat général du Plan) sur la prospective des équipements et services pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes, dont le rapport devrait être prochainement publié. Ces travaux ont permis denrichir la réflexion de la mission.
Si la mission a davantage orienté ses travaux sur la question plus particulière du financement de linvestissement en établissement, elle nen est pas moins restée très attentive aux enjeux, plus larges, de la prise en charge globale de la dépendance pour les opérateurs et les personnes âgées. À cet égard, les interlocuteurs de la mission ont très souvent souligné laspiration des personnes âgées à un plus grand bien-être dans leur maison de retraite. Ils ont également souligné la volonté des pouvoirs publics de faire jouer le principe de précaution en multipliant les normes de sécurité. Les auditions ont également permis de constater un réel manque de personnels pour assister les personnes âgées, mais aussi de véritables difficultés à les recruter et à les fidéliser, dans la mesure où ils doivent être mieux formés et rémunérés.
La mission est donc très soucieuse de voir prises en compte les voies damélioration quelle propose, concernant notamment la mise en place dun système dinformation efficient, ainsi que la qualité des soins aux personnes.
En outre, elle estime dautant plus indispensable doptimiser les financements de lhébergement des personnes âgées, que la Cour des comptes a considéré, dans son rapport, que lensemble des ressources en incluant celles dont dispose la Caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA) pour les personnes âgées dépendantes sont insuffisantes pour couvrir les besoins en soins et en hébergement estimés dici 2020.
La mission précise que, si elle na pas pu intégrer dans ses travaux de réflexion sur la problématique de la barrière dâge qui désavantage, en matière de prestations, les personnes âgées par rapport aux personnes handicapées, elle considère que cette question du rapprochement de la prise en charge du handicap
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et de celle des pathologies liées au grand âge doit être réglée le plus rapidement possible.
Enfin, il résulte des travaux de la mission que si laménagement de certains dispositifs, de même que la mise en place de moyens spécifiques, sont susceptibles de réduire le coût de lhébergement en établissement pour les personnes âgées, des ressources devront nécessairement être affectées ou transférées à ce domaine, compte tenu de laugmentation prévisible des besoins et cela, quelle que soit lévolution des capacités contributives des résidents.
