Rapport d'information déposé par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les affections de longue durée
Le régime des affections de longue durée (ALD) vise à permettre l'accès aux soins aux personnes atteintes de pathologies lourdes en leur assurant une large prise en charge financière ; cette prise en charge absorbe une part de plus en plus importante des dépenses d'assurance maladie, car le nombre des bénéficiaires augmente rapidement (près de 4% par an) ; 65% des remboursements de l'assurance maladie le sont au titre des ALD. Ce régime des ALD ne permet pas toujours d'assurer une prise en charge médicale optimale et une réelle égalité dans la prise en charge financière (modification de la répartition de la couverture des dépenses entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires). Une réflexion s'impose pour recentrer le régime des ALD afin d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques et de la rendre plus équitable : le rapport propose de préparer la mise en place du bouclier sanitaire, de renforcer l'aide à la complémentaire santé et d'en favoriser l'accès, d'associer les organismes d'assurance complémentaire et d'informer les assurés du fonctionnement du bouclier sanitaire.
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Français
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Extrait
° N 1271 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 novembre 2008. RAPPORTDINFORMATIONDÉPOSÉ en application de larticle 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES en conclusion des travaux de lamission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité socialesurles affections de longue duréeET PRÉSENTÉ PAR M. Jean-Pierre DOOR, Député.
3 SOMMAIRE ___
Pages
INTRODUCTION.............................................................................................................. 9 I.-LERÉGIMEDESAFFECTIONSDELONGUEDURÉE(ALD)VISEÀPERMETTRE L ACCÈS AUX SOINS AUX PERSONNES ATTEINTES DE PATHOLOGIES LOURDES EN LEUR ASSURANT UNE LARGE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE..................................................................................................... 11
A. LE RÉGIME DES ALD VISE À PERMETTRE LACCÈS AUX SOINS EN CAS DE PATHOLOGIES LOURDES................................................................................. 11 1. Le régime des ALD, créé en 1945, traduit le principe de solidarité collective et vise à permettre laccès aux soins aux personnes exposés à des soins longs et coûteux............................................................. 11
2. Le périmètre des affections de longue durée exonérantes laisse place à une marge dappréciation.............................................................................. 11 3. Le protocole de soins fixe les soins et traitements pris en charge à 100 % par lassurance maladie........................................................................ 13 4. La Haute Autorité de santé joue un rôle central.............................................. 13
B. LADMISSION EN ALD DONNE ACCÈS À UN RÉGIME PRÉFÉRENTIEL DE PRISE EN CHARGE DES PRESTATIONS EN NATURE MAIS LAVANTAGE DIFFÉRENTIEL QUIL PROCURE EST AUJOURDHUI PLUS FAIBLE..................... 14 1. Le périmètre des soins exonérés est limité..................................................... 15
a) Lexonération du ticket modérateur est limitée aux soins en rapport avec la maladie exonérante.......................................................................................... 15 b) Le régime des ALD est devenu un système dexonération sur critère médical............................................................................................................ 15
2. Lexonération joue dans la limite du tarif sécurité sociale.............................. 15 a) Lexonération ALD joue dans la limite du tarif sécurité sociale des actes et prestations et ne prend pas en compte certaines dépenses, notamment les dépassements dhonoraires.............................................................................. 15 b) Le régime ALD nexonère pas du paiement de plusieurs contributions créées récemment visant à responsabiliser les patients..................................... 16 c) Les nouveaux copaiements ne peuvent pas être pris en charge dans le cadre des contrats responsables par les assurances complémentaires.............. 18
ND II.LESALDABSORBENTUNEPARTDEPLUSENPLUSPRÉPOÉRANTEDESDÉPENSES D ASSURANCE MALADIE MAIS LE SURCOÛT DE L EXONÉRATION EST LIMITÉ........................................................................................................................ 21
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A. LE NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME ALD AUGMENTE RAPIDEMENT........................................................................................................... 21
1. Près de 10 millions de personnes bénéficient du régime ALD, soit environ 15 % des assurés................................................................................. 21 2. Le nombre de personnes en ALD augmente de près de 4 % par an............ 22
a) Le rythme daugmentation des effectifs de personnes en ALD est encore élevé................................................................................................................ 22 b) Laugmentation de la prévalence des ALD est le principal facteur de croissance, loin devant le vieillissement de la population................................. 23 3. Quatre pathologies concentrent 75 % des personnes en ALD et la durée de vie en ALD sallonge.......................................................................... 23 a) Quatre groupes daffections concentrent trois quarts des personnes en ALD et sont à lorigine de lessentiel de la croissance des effectifs en ALD...... 23
b) Du fait du développement des polypathologies, le nombre dALD croît plus vite que le nombre de personnes en ALD.......................................................... 26
c) La durée de vie en ALD, de même que lâge moyen des bénéficiaires, augmentent...................................................................................................... 26 B. LES DÉPENSES LIÉES AUX ALD SONT EN FORTE PROGRESSION.................... 27 1. Les dépenses liées aux ALD concentrent 65 % des remboursements de lassurance maladie...................................................................................... 27 a) En 2007, les dépenses des ALD représentent près de 80 milliards deuros et concentrent près de 65 % des remboursements de lassurance maladie........ 27 b) Les remboursements aux personnes en ALD sont, en moyenne, onze fois plus élevés que pour les non ALD..................................................................... 29 c) La population des personnes en ALD étant hétérogène, les disparités dans le montant des dépenses sont très importantes.................................................. 30
2. La part des dépenses pour les ALD dans les dépenses dassurance maladie augmente dun point par an................................................................ 31
a) Le poids des ALD dans les dépenses totales de soins progresse de près dun point par an............................................................................................. 31 b) Lintensification des soins dispensés aux patients relevant de pathologies lourdes et chroniques tire les dépenses à la hausse.......................................... 31 c) Limpact de lintensification des soins délivrés aux ALD sur le volume global des soins est particulièrement sensible en médecine de ville.................. 32
3. Mais le coût de lexonération est limité à 10 % des remboursements de soins des personnes en ALD............................................................................ 34 a) Le coût pour la sécurité sociale de lexonération est limité à 10 % des dépenses remboursées aux assurés bénéficiaires du régime ALD......................... 34 b) En 2006, le coût de lexonération sest élevé à 7,7 milliards deuros et 1 000 euros par bénéficiaire du régime ALD.................................................... 35
c) Le coût de lexonération ALD nexplique quune faible part de la croissance des dépenses dassurance maladie.................................................. 36
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C. LA POLARISATION DE LASSURANCE MALADIE SUR LES ALD DEVRAIT SE POURSUIVRE.......................................................................................................... 36
1. Le nombre de personnes en ALD pourrait augmenter de 20 % dici 2012 pour atteindre 12 millions........................................................................ 36 2. La structure de la population des assurés évolue au profit des ALD............ 37 3. La croissance des dépenses dALD devrait se poursuivre............................ 37 III. LE RÉGIME DES ALD NE PERMET PAS TOUJOURS D ASSURER UNE PRISE EN CHARGE MÉDICALE OPTIMALE ET UNE RÉELLE ÉQUITÉ DANS LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE................................................................................................ 39 A. LE RÉGIME DES ALD SEST COMPLEXIFIÉ ET NE PERMET PAS TOUJOURS DASSURER UNE PRISE EN CHARGE MÉDICALE OPTIMALE.......... 39
1. Le régime des ALD est devenu complexe et il nest pas tiré parti de toutes les dispositions en vigueur.................................................................... 39 a) Le régime de prise en charge des soins délivrés aux personnes en ALD est devenu complexe et difficile à comprendre par les personnes concernées......... 39
b) Les dispositions permettant de réserver lexonération ou de la moduler ne sont pas utilisées.............................................................................................. 39
2. Le régime des ALD a permis daméliorer laccès aux soins mais ne permet pas toujours dassurer une prise en charge médicale optimale....... 40
a) Le régime des ALD concrétise la nécessaire solidarité entre les bien portants et les malades et permet dassurer laccès aux soins des malades les plus lourds.................................................................................................. 40
b) Mais le dispositif de protocole de traitement est coûteux en temps médical et son contrôle est mal vécu par les prescripteurs............................................ 41
c) Le système de rémunération du médecin traitant pousse à ladmission en ALD sans toujours garantir une prise en charge médicale optimale................. 41 B. LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE NEST PAS TOUJOURS ÉQUITABLE ET MODIFIE LA RÉPARTITION DE LA COUVERTURE DES DÉPENSES ENTRE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE ET LES ORGANISMES COMPLÉMENTAIRES.............................................................................................. 42
1. Des progrès ont été accomplis dans le respect de lordonnancier bizone................................................................................................................. 42 a) Le contrôle de lordonnancier bizone a permis de faire évoluer les pratiques.......................................................................................................... 42
b) La liquidation médicalisée devrait permettre de nouvelles améliorations dans la juste application de lexonération ALD................................................ 43
2. La politique de responsabilisation des patients entraîne une augmentation des restes à charge des personnes en ALD dont certains peuvent être importants...................................................................... 44 a) Le régime des ALD permet dassurer une prise en charge financière plus importante des dépenses de santé mais pas une prise en charge intégrale........ 44
b) Le système de prise en charge peut entraîner des disparités et des restes à charge importants............................................................................................ 44
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3. La prise en charge des personnes en ALD repose de plus en plus sur les régimes obligatoires.................................................................................... 45 a) Lattractivité du régime des ALD a des effets pervers....................................... 45 b) Le développement des ALD entraîne un déport de charges vers lassurance obligatoire, au bénéfice des organismes complémentaires................................ 46 IV.-LERECENTRAGEDURÉGIMEDESALDSINSCRITDANSLOBJECTIFDAMÉLIORATIONDELAPRISEENCHARGEMÉDICALEDESMALADIESCHRONIQUES ET DE RENFORCEMENT DE L ÉQUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE...................................................................................................................... 49 A. MIEUX CIBLER LE RÉGIME DES ALD..................................................................... 50 1. Réserver lexonération ALD aux affections longues et coûteuses................ 50
2. Optimiser la prise en charge médicale en demandant à la HAS détablir des référentiels hiérarchisés de traitement....................................... 51 3. Améliorer le remboursement de certains biens et services nécessaires à la prise en charge de la pathologie............................................................... 52 4. Généraliser la liquidation médicalisée.............................................................. 52 B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES................... 52 1. Prendre en compte lensemble des maladies chroniques.............................. 52 a) Les personnes en ALD ne représentent quun tiers des malades chroniques...... 52
b) Près dun adulte sur deux relève dune affection chronique.............................. 53 2. Développer la prévention et la lutte contre les facteurs de risque de maladies chroniques.......................................................................................... 53 3. Favoriser lamélioration de la qualité des traitements..................................... 55
a) Accélérer la diffusion des logiciels daide à la prescription.............................. 55 b) Généraliser la diffusion de « guides médecins » et de « guides patients » pour chaque pathologie................................................................................... 55 c) Développer le contrat damélioration des pratiques individuelles et les actions dappui de la HAS et des caisses dassurance maladie......................... 56 d) Généraliser la protocolisation et donner au contrat de soins un contenu opérationnel et une finalité définie et objectivable............................................ 56
e) Favoriser la coopération entre les professionnels de santé et la délégation de tâches.......................................................................................................... 57 f) Faire de la prise en charge des maladies chroniques un thème prioritaire de formation médicale initiale, de formation médicale continue et dévaluation des pratiques professionnelles..................................................... 57
4. Faire du patient un véritable acteur de sa santé............................................. 57
a) Développer et valoriser léducation thérapeutique............................................ 58 b) Renforcer laccompagnement du patient, notamment grâce au développement de téléservices.......................................................................... 58 C. RENDRE LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE PLUS ÉQUITABLE........................ 58
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1. Préparer la mise en place du bouclier sanitaire.............................................. 59
a) Mener les études complémentaires dimpact nécessaires.................................. 60 b) Étudier la prise en compte du revenu................................................................ 61
c) Conduire les travaux techniques nécessaires et fixer un échéancier de mise en uvre.......................................................................................................... 63
2. Renforcer laide à la complémentaire santé et en faciliter laccès................. 64 3. Associer les organismes dassurance complémentaire.................................. 64 4. Mener des actions dexplication et dinformation sur le bouclier sanitaire en direction des assurés.................................................................... 64
LISTE DES PROPOSITIONS......................................................................................... 65
CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION................................................ 67
CONTRIBUTION DE M. JEAN-LUC PRÉEL, AU NOM DU GROUPE NOUVEAU CENTRE............................................................................................................................. 67 CONTRIBUTION DES DÉPUTÉS DU GROUPE SOCIALISTE, RADICAL ET CITOYEN........................................................................................................................... 69 CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE ET DE M. MAXIME GREMETZ....... 74
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 77
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a demandé à la mission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de se pencher sur la question des affections de longue durée (ALD).
Ce sujet, en raison des enjeux sanitaires et humains quil représente mais aussi de son poids financier, est central pour lavenir de lassurance maladie.
Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 indique ainsi quen matière dassurance maladie, défi majeur« le pour léquilibre des comptes réside dans la progression rapide des dépenses prises en charge en totalité par le régime obligatoire, au titre notamment du dispositif des affections de longue durée ».
Cette question très sensible touche en effet au cur même du « pacte social » de 1945. Elle est à relier à limportance croissante des maladies chroniques et revêt une nouvelle acuité depuis que lidée de mettre en place un « bouclier sanitaire » a été évoquée.
La MECSS a souhaité aborder cette question en ayant toujours pour objectif lamélioration de la prise en charge médico-économique des personnes en affections de longue durée.
Mais le sujet des affections de longue durée ne peut être considéré isolément et doit être replacé dans lensemble du système dassurance maladie et, au-delà, de la protection sociale. La MECSS a conduit ses réflexions en prenant en compte le critère de lefficience et le principe déquité de la prise en charge. Ce souci la naturellement conduite à toujours vérifier la faisabilité et la soutenabilité des diverses options dévolution envisageables.
Durant trois mois, La MECSS a procédé à une quinzaine dauditions avec la participation dune magistrate de la Cour des comptes.
Le rapport rappelle lintérêt du système actuel de prise en charge des ALD (I) et le poids de plus en plus prépondérant quil représente pour lassurance maladie (II) ; il souligne aussi que le régime dexonération ne permet pas toujours dassurer la qualité de la prise en charge médicale et son équité financière (III) et propose plusieurs voies damélioration, dont la création du bouclier sanitaire (IV).