Santé, pour une politique de prévention durable : rapport annuel 2003 de l
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Santé, pour une politique de prévention durable : rapport annuel 2003 de l'IGAS

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Dans son rapport annuel 2003, l'Inspection générale des affaires sociales examine les enjeux de la prévention et propose un diagnostic sur l'adaptation du système de santé aux exigences de cette dimension majeure de la santé publique. Elle procède également à une analyse critique des politiques publiques menées en ce domaine au cours des dernières années. L'Inspection générale trace enfin des orientations de nature à réaliser un véritable changement de perspective pour la politique de santé et à créer les conditions d'une politique de prévention durable.

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Publié le 01 juin 2003
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Langue Français
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Exrait

Rapport annuel 2003 Santé, pour une politique de prévention durable
En application de la loi du 11 mars 1957 (article 41) et du Code de la propriété intellec er tuelle du 1 juillet 1992, toute reproduction partielle ou totale à usage collectif de la pré sente publication est strictement interdite sans l'autorisation expresse de l'éditeur. Il est rappelé à cet égard que l'usage abusif et collectif de la photocopie met en danger l'équilibre économique des circuits du livre.
© La Documentation française, Paris 2003. ISBN: 2110054174
Préface
« En définitive, la différence entre action préventive et action curative est moins nette qu’on ne le croit généralement. L’erreur fréquemment commise a été de vouloir séparer l’idée préventionsanté d’une part, de l’action maladiesécurité d’autre part. »
C’est notamment avec ces mots que J Bardeau, chef de l’inspection générale des affaires sociales, présentait le rapport annuel de l’IGAS de 1974 consacré à la prévention. Et un grand quotidien du soir titrait « prévention : du réalisme avant toute chose » et poursuivait : « l’IGAS note qu’il n’a jamais été prouvé que la prévention soit toujours un facteur de diminution des dépenses de santé ; il convient d’abord de miser les deniers de la prévention sur les bonnes causes »
Trente ans plus tard, l’IGAS revient dans son rapport annuel public sur ce thème. Après une approche comparative au Québec, en Finlande et au RoyaumeUni, l’IGAS a notamment analysé la prévention des risques en milieu de travail et celle des risques liés aux pollutions chroniques, l’hygiène nutrition nelle, une approche de la prévention ciblée sur les enfants et adolescents, enfin la prévention des maladies sexuellement transmissibles.
Si face aux grands fléaux, les résultats sont manifestes, l’IGAS, trente ans après, alerte sur trois efforts qui restent prioritaires : la prévention des risques environnementaux et les risques professionnels, avec un impératif de progrès en termes d’observation et de recherche, ainsi que la prévention des difficultés sociales et psychologiques chez les enfants et les adolescents, marque croissante de fragilité de notre société.
L’IGAS revient aussi sur le cloisonnement inopérant entre médecine cura tive et médecine préventive : dans les trois pays étudiés, le concept de promotion de la santé prend le pas sur celui de prévention, et dans les trois cas, le médecin généraliste est au cœur du dispositif... Et trente ans plus tard, l’IGAS confirme toujours que la promotion est préférable à l’injonction, à travers une éducation pour la santé dès l’école maternelle, auprès des parents, dans les milieux profes sionnels...
Car si un cadrage politique fort est nécessaire à la réussite de la politique de santé, il ne suffit pas : c’est sa déclinaison et l’implication de tous, acteurs et métiers et générations, qui est facteur de succès durable : si l’Etat stratège doit arrêter les priorités, il doit s’appuyer sur des opérateurs très divers pour les mettre en œuvre, médecins libéraux, hôpitaux, élus, entreprises, enseignants... Pour ce faire, le niveau régional apparaît bien comme le niveau pertinent de la cohérence adapté au territoire, et décliné ensuite.
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Le rapport insiste sur les modes d’intervention trop cloisonnés qui caracté rise le système français, et sur la nécessité de développer la multidisciplinarité dans l’action et le partage d’expériences métiers dans les formations. Il constate aussi la qualité des prises en charge au plus près du terrain, dites communau taires et territoriales, pour mieux intégrer et articuler les priorités nationales de santé publique.
2003 est pour l’action politique une année de projets majeurs, présentés au débat parlementaire, tant en matière de décentralisation que d’organisation de la politique de santé publique : les réflexions de l’IGAS préparent, accompagnent et confortent ces débats. Et elles s’inscrivent dans la continuité des rapports publics 2001 et 2002 pour mieux prendre en compte le territoire et sa proximité de l’usager d’une part, l’usager, dans son besoin et sa responsabilité d’autre part.
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Marie-Caroline Bonnet-Galzy, chef de l’Inspection générale des affaires sociales
Sommaire
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Première partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des enjeux d’importance et de complexité croissantes. Chapitre 1 Les problèmes de santé publique actuels mettent en relief l’importance des politiques de prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 2 La promotion de la santé devient une préoccupation internationale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 3 La prévention se prête mal aux modes d’action publique traditionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 4 Les problèmes éthiques posés par la prévention. . . . . . . . . . . . . . . .
Deuxième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une place subsidiaire dans le système de santé français Chapitre 1 Le système de santé français est centré sur l’offre de soins. . . . . Chapitre 2 Des compétences enchevêtrées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 3 La crise de la médecine préventive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 4 Le rôle et la formation des médecins en prévention sont mal appréhendés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 5 Les faiblesses de la recherche et de la surveillance. . . . . . . . . . . . .
Troisième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des modes d’intervention trop cloisonnés. . . . . . . . . . . . . .
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Chapitre 1 Un processus national de programmation en mal de continuité. Chapitre 2 La dynamique régionale a parfois été entravée par les rigidités centrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 3 Les politiques de prévention peinent à mobiliser les acteurs. . Chapitre 4 La politique de prévention est à la recherche de nouveaux cadres d’intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quatrième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pour une politique de prévention durable et partagée. . Principe d’action Fonder la politique de prévention sur des valeurs de responsabilité, et de participation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principe d’action Privilégier davantage les approches sélectives, communautaires et territoriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principe d’action Promouvoir une dynamique de la multidisciplinarité plus que de la spécialisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principe d’action Définir des sphères de responsabilités cohérentes et non étanches. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principe d’action Concentrer l’action de l’État central sur ses missions de stratège et de garant de l’intérêt général. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principe d’action Renforcer les connaissances, les savoir-faire et les outils de la prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Table des matières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introduction
D e plus en plus, la santé publique constitue une préoccupation majeure de l’opinion et des autorités politiques. En témoignent l’attention apportée à la lutte contre le handicap, l’insécurité routière et le cancer, déclarés chantiers pour le quinquennat par le président de la République.
Que la rédaction de ce rapport, dont le thème, la prévention sanitaire, a été choisi dès février 2002, se soit achevée au moment où se préparait, à l’initiative du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, un projet de loi relatif à la politique de santé publique, ne constitue pas un simple concours de circonstances. La conjonction de ces deux textes de portée différente, à voca tion diagnostique et réflexive pour l’un, structurante et réformatrice pour l’autre, concrétise, après les avancées de la récente loi relative au droit des mala 1 des et à la qualité du système de santé , le renouveau des préoccupations de santé publique au sein de la politique de santé.
Un système de santé centré sur le curatif
La prévention n’est certes pas un thème neuf. Depuis le seconde moitié du dixneuvième siècle et pour ainsi dire jusqu’à la seconde guerre mondiale, le triptyque : hygiénisme, vaccination et lutte contre les fléaux sociaux, a été le fondement de la politique de santé publique. Les travaux d’assainissement et d’équipement urbains, les mesures d’éducation à l’hygiène corporelle, les campagnes de vaccination obligatoire, la création des dispensaires antivéné riens, antituberculeux, antialcooliques en sont les réalisations emblématiques.
A partir de 1945, cependant, sous l’effet conjugué de la rénovation urbaine, du développement de la sécurité sociale et de la généralisation de l’accès aux soins, des fulgurants progrès de la médecine, et, d’une manière générale, de l’augmentation continue du niveau de vie, les politiques de santé cessent de s’organiser autour de la démarche préventive. A partir des années cinquante, les indicateurs sanitaires de la population s’améliorent de façon continue et spectaculaire ; l’espérance de vie à la naissance ne cesse de progresser ; les succès de la médecine et l’accélération des innovations techniques reçoivent un large écho : c’est le temps du biomédical triomphant et de la foi en la toute puissance de la médecine curative. La gestion de ces évolutions, via l’hôpital, la démographie médicale, le médicament et les techni ques de pointe, occupe dès lors une place centrale dans l’administration du système de santé. La santé publique devient une discipline marginale, et la prévention le « parent pauvre du système de soins ».
o 1 Loi n 2002303 du 4 mars 2002.
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La nouvelle actualité de la prévention
Progressivement, cependant, une inflexion se dessine. Les difficultés de régulation financière de l’appareil de soins à partir des années soixantedix, l’irruption dramatique du SIDA dans le paysage sanitaire au cours des années quatrevingt, la survenance de graves crises mettant en jeu la sécurité sanitaire au cours des années quatrevingtdix, l’acuité croissante des enjeux éthiques du progrès médical, l’incapacité du système à réduire la mortalité prématurée et les inégalités sociales et spatiales de santé, contribuent à susciter sinon une crise de confiance, du moins des interrogations envers un système quasi exclusivement curatif, et font prendre conscience du caractère holistique de la santé.
Cet infléchissement, encouragé par l’organisation mondiale de la santé (OMS), notamment à l’occasion de la première conférence internationale pour la promotion de la santé réunie à Ottawa en 1986 (cf. infra), et nettement percep tible dans nombre de pays développés, n’a commencé à se manifester que dans un passé récent en France. La création, à la fin de la dernière décennie, d’agences de sécurité sanitaire (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, institut national de veille sanitaire, agence française de sécu rité sanitaire des aliments, agence française de sécurité sanitaire environne mentale) a transformé en profondeur le paysage de la santé publique et les modes d’intervention de la puissance publique en ce domaine. Par ailleurs, les travaux du Haut comité de la santé publique institué en 1991, relayés à partir de 1996 par ceux de la conférence nationale de santé, l’instauration d’un échelon régional de planification en santé publique, ont favorisé l’émergence de la dimension préventive dans les politiques comme dans la législation sani taires. En témoignent la multiplication des plans nationaux de santé à forte composante préventive (plan national de lutte contre le cancer, plan national nutrition santé, plan diabète, etc.), la création de l’institut national de préven tion et d’éducation pour la santé (INPES), l’inscription pour la première fois 2 dans la loi française d’une définition de la prévention , entendue comme ayant pour but « d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents, et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ».
Médecine curative et médecine préventive, le défi d’une approche globale
La prévention n’est pas un domaine autonome et homogène. Selon la défini tion généralement admise, on distingue en effet trois niveaux de prévention : la prévention primaire (constituée par l’ensemble des mesures, éducatives, pro phylactiques, normatives, destinées à lutter contre l’apparition de la maladie : l’éducation qui évitera de tomber dans le risque tabagique, la limitation de
2 Article L. 14171 du Code de la santé publique.
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vitesse censée éviter l’accident, mais aussi la vaccination qui supprimera le risque) ; la prévention secondaire (mesures diminuant la durée et la gravité de la maladie ou évitant la rechute : une action de dépistage qui permettra une prise en charge thérapeutique précoce, le port de la ceinture de sécurité qui va protéger malgré l’accident) ; la prévention tertiaire (mesures réduisant les déficiences ou handicaps dus à la maladie : le traitement d’un diabète qui évitera les complica tions vasculaires). Cette seule définition met en évidence, à chacun de ces trois niveaux d’intervention, l’intime imbrication de la prévention et du soin. De même, les déterminants de santé auxquels s’intéresse la prévention sont multi factoriels, et dépendent tout à la fois des conditions de vie, de la situation sociale, du milieu professionnel, géographique, communautaire... Pas plus qu’elle n’est isolable de la dimension clinique de la médecine et du soin, dont elle fait partie intégrante, la prévention sanitaire n’est isolable du champ social, où se situent nombre des déterminants sur lesquels elle a vocation à intervenir, et nombre des savoir et savoirfaire qui lui sont nécessaires. La prévention se situe par construction au carrefour du soin et de la promotion de la santé, du sanitaire et du social, du biomédical et des sciences sociales.
Comment la prévention, avec les connaissances et les outils multidisciplinai res qu’elle requiert, les temps longs qui sont les siens, les incertitudes inhérentes à sa nature même, peutelle trouver sa place dans un système de santé organisé de fait en fonction des logiques de la réparation, de l’offre de soins, de la spécia lisation et de la technicisation médicales, de la régulation à court terme ?
C’est le défi auquel devra répondre le système de santé français de vingtetunième siècle. Et la question que l’inspection générale sociales a souhaité explorer dans le cadre de son rapport annuel.
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en ce début des affaires
Dans cette perspective, le présent rapport s’efforce de cerner dans leur diversité et leur complexité les enjeux de la prévention ; de poser un diagnostic sur l’adaptation du système de santé aux exigences de cette dimension majeure de la santé publique ; de procéder à une analyse critique des politiques publi ques menées en ce domaine au cours des dernières années ; et enfin de tracer les orientations de nature à réaliser un véritable changement de perspective pour la politique de santé et à créer les conditions d’une politique de préven tion durable.
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Méthode Le thème du rapport public 2003 a été choisi début 2002, en accord avec les ministres à l’issue d’une concertation ayant mobilisé l’ensemble des membres de l’Inspection générale. En mars 2002, une assemblée générale de tous les membres de l’inspection a per mis de lancer les premières pistes de réflexion. Cette année, nous avions choisi de convier un certain nombre de personnalités scientifiques pour nous aider à asseoir nos choix d’investigations. Le programme de cette réunion figure en annexe 1. Le champ de la prévention sanitaire est immense. Aussi atil fallu faire des choix. En premier lieu, il a été décidé de traiter de la prévention plutôt que de la sécurité sanitaire, qui, à maints égards, constitue un univers spécifique tant du point de vue de la nature des risques (l’exceptionnel plutôt que le chronique, le collectif plutôt que le comportemental, l’accident plutôt que la maladie) que des principes mis à l’œuvre (la précaution plutôt que la prévention). En second lieu, même délesté de la dimension de la sécurité sanitaire, le champ de la prévention ne pou vait faire l’objet d’une approche exhaustive. Il est beaucoup trop vaste, beaucoup trop polymorphe, pour se prêter, dans le cadre d’une enquête à temps et ressour ces limités, à une analyse complète. Enjuin 2002,sept missions d’enquêtes thématiques ont été lancées : – deux missions transversales, l’une sur les métiers de la prévention, l’autre sur des comparaisons internationales, ont travaillé « à façon » pour les autres mis sions, décrivant notamment comment les différents secteurs explorés en France l’étaient dans les trois pays visités par la mission internationale, la Finlande, le Québec et le RoyaumeUni ; – cinq missions ont enquêté sur des politiques de prévention menées soit en direction de populations (enfance et adolescence) de milieux (pollutions, santé au travail), de risques particuliers (SIDA, infections sexuellement transmissibles et tuberculose), ou de vecteurs particuliers de risques et de prévention (nutrition et équilibre de vie). Les deux rapporteurs généraux ont pour leur part été chargés d’une mission d’investigation sur l’économie générale de la prévention, préparatoire au rapport de synthèse, et de la rédaction du rapport public proprement dit. Enfin, trois « lecteurs généraux » ont procédé à une analyse critique du texte. Toutes les équipes se sont déplacées sur le terrain, dans deux à quatre régions, et ont rencontré les services déconcentrés, directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et directions régionales du travail de l’emploi et de la forma tion professionnelle (DRTEFP) ; les représentants des rectorats, des directions régionales de l’industrie et de la recherche (DRIRE), les collectivités locales (vil les, départements et régions), des unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) et des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) ; les professionnels, dont ceux des services de médecine préventive, des comités régionaux et départementaux d’éducation pour la santé (CRES et Codes), les res ponsables des politiques de prévention, notamment à la direction générale de la