DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES Article de la Loi n°83 du juillet modifiée

Niveau: Supérieur
DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES Article 25 de la Loi n°83 -634 du 13 juillet 1983 modifiée ; décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l'Etat A adresser obligatoirement à mes services au moins un mois avant la date d'effet du cumul de fonction sollicité. Rappel : joindre les deux emplois du temps Il est indispensable que toutes les rubriques de la présente fiche soient complétées avec précision pour permettre l'examen de la demande NOM : ……………… …………………………………………………… PRENOM :…………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél : …………………………………………………………………………… MAIL : …………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G E M E N T S C O N C E R N A N T L A F O N C T I O N P R I N C I P A L E Affectation principale (nom complet, adresse) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas d'affectation sur plusieurs établissements, les indiquer : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Corps : …………………………………………………………………… Grade : …………………………………………………………………………………. Nature des fonctions exercées (pour un enseignant, préciser la discipline) ……………………………………………………………………… Horaire hebdomadaire de service :……………………………………………………………………………………………………………………………… Quotité et modalités de service (cocher la case correspondante et détailler si besoin) : Temps plein Avec HSA : oui (nombre): …………………………………… non Temps partiel (préciser la quotité de service) : ……………………………………………………………………… Sous service : ……………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G N E M E N T S C O N C E

• cachet de l'employeur secondaire


• réception de la demande d'autorisation de cumul d'activités


• ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


• demande d'autorisation de cumul d'activites article


• cumul


• service


• …………………………………………………………………………… mail


• droit public