CONVENTION DE STAGE OBLIGATOIRE
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CONVENTION DE STAGE OBLIGATOIRE

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CONVENTION DE STAGEOBLIGATOIRE STAGE EN COLLECTIVITE TERRITORIALE OU DANS UN ETABLISSEMENT PUBLIC TERRITORIAL (ne présentant pas un caractère industriel et commercial) entre 1 – L’ETABLISSEMENT :...................................................................…..................................................................…....................................(Composante / UFR / Autres) Adresse :...................................................................…. ..................................................................…......................................................................Tél / Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dossier suivi par :..................................................................…. ........………………………………..............................E-Mail :..................................................................…. ....................................... Tél :...........…....…....…........ Fax :....……......….................2 – LE STAGIAIRE (nom, prénom, date de naissance)..…………………………………………………….................................................................……..……………………....………. N° SS:...….................................... Adresse :...................................................................…. ..................................................................…......................................................................FORMATION SUIVIE: …........................................................................................................................................................................................(diplôme – année – mention – spécialité) …………………………………………………………………………………………………………….. 3 – et LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU SON ETABLISSEMENT PUBLIC(collectivités territoriales :communes;départements,régions, collectivité territoriale deCorse,collectivités d’outre-mer (Mayotte, Saint-Pierre-et-Miquelon, les îles Wallis et Futuna, la Polynésie française, les îles Saint-Martin et Saint-Barthélemy),collectivité territoriale de Nouvelle-Calédonie. (dénomination, coordonnées) ........................................................................................................................………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Responsable :Fax :......................................................................................................... Tél : ...........…...................……....…........OBJET du STAGE: ...............................…………………………................................………………………… ..……………… …………................................………………………….................................................................…………........................................ .......................................................................................................................…………………………...............................…………... SUJET du STAGE :…………………………………………………………………………………………………………………. LIEU de STAGE :................................……………………………………………………………………………………………..DATES de STAGE................................…………………………………………………………………………………………….. DETAIL DES MISSIONS CONFIEES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tuteur de la collectivité territoriale d’accueil:..........………………………………………………………......….…...........…..…....……. Tuteur pédagogique: ………………………………………………………………………………..……………………………
Convention de stageobligatoire
 modèle-typecollectivité territoriale - version -2010
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