FRM-LP386

Description

• cours - matière potentielle : examen
• redaction - matière potentielle : la présente
• exposé

DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE *FRM-LP386* Détacher cette page et remettre à la ou aux personnes assurées et au(x) propriétaire(s). LP386FR 11/10

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Informations

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• Langue: Français

Extrait

DEMANDE DE MODIFICATION
DE POLICE
Détacher cette page et remettre à la ou aux personnes assurées et au(x) propriétaire(s).
*FRM-LP386*
LP386FR 11/10Détacher cette page et remettre
à la ou aux personnes assurées
et au(x) propriétaire(s).
DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE
Merci de continuer à faire affaire avec la Transamerica Vie Canada (« Transamerica », « nous », « notre », « nos »).
Avant de soumettre la présente demande de modification de votre police, veuillez lire attentivement chacun des avis figurant sur cette page ainsi que toutes les autres pages
du présent formulaire. Sur réception de la présente demande, nous évaluerons l’admissibilité de chaque assuré ou personne à assurer en fonction de l’assurance vie ou la
modification de police demandée, principalement à l’aide des renseignements compris dans la demande, ou tout autre document qui pourrait être soumis relativement à la
présente demande et les renseignements soumis antérieurement relativement à l’assurance que vous détenez ou avez détenue auprès de la Transamerica. Les facteurs dont
nous tiendrons compte dans l’évaluation des risques relativement à une proposition d’assurance vie ou une modification de police incluent, sans s’y limiter, les antécédents
médicaux de l’assuré ou de la personne à assurer, son état de santé physique, sa profession et ses loisirs, son mode de vie et sa situation financière. Une fois que nous aurons
défini le type de risque que représente chaque assuré ou personne à assurer, nous déterminerons si l’assurance vie ou la modification demandée sera établie. Si vous avez
des questions au sujet de votre police, n’hésitez pas à contacter votre conseiller de la Transamerica ou à nous écrire à : Services aux clients, Produits vie, Transamerica
Vie Canada, 5000, rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N 7J8. Téléphone : 1-800-797-2643.
AVIS
AVIS RELATIF AU DROIT DE RÉSILIATION
Toute police ou tout intercalaire établi(e) en fonction de la présente demande peut être résilié(e) par le propriétaire dans les dix (10) jours qui suivent la livraison i) en retournant
ladite police ou ledit intercalaire à la compagnie ou au conseiller par le biais duquel la souscription a été effectuée, ou ii) sur réception par la Transamerica d’une demande
écrite de résiliation de la police ou de l’intercalaire. Suite à la demande de résiliation, la police ou l’intercalaire sera considéré(e) nul(le) et sans effet à partir de la date
d’établissement et toutes les primes seront remboursées.
AVIS RELATIF AU MIB, INC.
Les renseignements concernant votre assurabilité seront traités de façon confidentielle. La Transamerica ou ses réassureurs pourront, toutefois, faire un bref rapport au MIB,
Inc. (Bureau des renseignements médicaux), un organisme sans but lucratif regroupant les compagnies d’assurance vie et effectuant un échange de renseignements pour le
compte de ses membres. Sur demande d’une autre compagnie d’assurance membre du MIB, à laquelle vous avez soumis une proposition d’assurance vie ou maladie ou
demandé un règlement, le MIB fournira à ladite compagnie les renseignements qu’il détient à votre sujet dans son dossier.
Sur réception de votre demande, le MIB prendra les dispositions nécessaires pour que les renseignements contenus dans votre dossier soient divulgués. Vous pouvez joindre
le MIB au 866-692-6901 (TTY 866-346-3642). Si vous êtes d’avis que votre dossier MIB renferme des renseignements erronés, vous pouvez communiquer avec le MIB pour
demander une correction conformément aux procédures établies par la Federal Fair Credit Reporting Act. L’adresse du bureau du MIB est 330, avenue University, bureau 501,
Toronto (Ontario) M5G 1R7, téléphone 416-597-0590.
La Transamerica ou ses réassureurs peuvent aussi transmettre les renseignements contenus dans leur dossier à d’autres compagnies d’assurance vie auprès desquelles vous
avez soumis une proposition d’assurance vie ou maladie ou demandé un règlement. Les consommateurs peuvent obtenir de plus amples renseignements sur le MIB en visitant
le site Web www.mib.com.
AVIS RELATIF AUX RAPPORTS D’ENQUÊTE ET À LA COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS
En conséquence de la présente demande, un rapport d’enquête ou de crédit pourrait être obtenu auprès d’une agence de renseignements sur la consommation, d’une agence
d’enquêtes ou d’une agence d’évaluation du crédit. Pour ce rapport, ces agences recueilleront, au nom de la Transamerica, des renseignements par le biais d’entrevues avec
vos voisins, collègues, amis ou connaissances. Les renseignements personnels obtenus peuvent porter sur votre caractère, votre réputation en général, vos caractéristiques
personnelles, vos finances, votre crédit et votre mode de vie. Il est possible qu’un représentant chargé d’établir de tels rapports communique avec vous en personne ou par
téléphone. Les renseignements recueillis dans le rapport d’enquête obtenu par la Transamerica servent à l’évaluation des risques pour l’assurance vie et maladie relativement
à la présente demande. Si vous désirez plus de détails sur ledit rapport, veuillez écrire aux Services aux clients, Produits d’assurance vie, à l’adresse indiquée ci-dessus.
AVIS RELATIF À LA COLLECTE, L’UTILISATION ET LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
La Transamerica recueille, utilise et divulgue vos renseignements personnels, tel qu’il est décrit dans l’Avis relatif au MIB, Inc., l’Avis relatif aux rapports d’enquête et à la
collecte de renseignements et la partie Autorisation de divulgation de renseignements personnels dans la présente demande. Nous recueillons en outre des renseignements
sur vous au moyen de la présente demande et de tous formulaires et questionnaires supplémentaires, comme il est décrit dans les avis précités, et à partir des sources
suivantes :
• Votre dossier ouvert auprès de la Transamerica; les médecins et autres praticiens et fournisseurs de soins médicaux et de soins de santé; les hôpitaux, les cliniques et autres
établissements médicaux; le MIB, Inc. et les autres assureurs et réassureurs; les agences de renseignements sur la consommation, d’enquêtes et d’évaluation du crédit; le
bureau des permis et immatriculations de toute juridiction; les conseillers et agents de la Transamerica, y compris la partie Rapport du conseiller de votre demande; les
sociétés affiliées à la Transamerica.
Les renseignements recueillis auprès des sources précitées sont utilisés dans les buts suivants :
• Une évaluation et une enquête ayant trait à cette demande, à nos risques d’assurance et à toute demande de règlement soumise par vous; l’évaluation de vos besoins en
matière d’assurance et de finance; l’administration et la prestation de services à l’égard des produits financiers et d’assurance que nous fournissons.
Votre numéro d’assurance sociale, le cas échéant, servira à des fins d’identification et de déclaration d’impôt seulement.
Il est possible que vos renseignements personnels soient communiqués aux entités et aux personnes nommées ci-dessus dans le but d’obtenir les renseignements requis. Ils
peuvent également être communiqués ou divulgués aux agents et employés des agents généraux délégués, des distributeurs, des intermédiaires de marché et de votre
conseiller de la Transamerica indiqué dans le dossier, aux fins déterminées ci-dessus. Il est possible que vos renseignements bancaires soient divulgués aux institutions
financières responsables du traitement et de l’administration de vos débits préautorisés. Le cas échéant, vos renseignements personnels peuvent être communiqués à vos
bénéficiaires relativement à une demande de règlement.
Vos renseignements pourraient être utilisés, consignés et consultés dans d’autres pays et être assujettis à leurs lois. Par exemple, les renseignements pourraient être divulgués
en réponse à des demandes des gouvernements, des tribunaux ou des autorités chargés de l’application des lois de ces pays.
Une photocopie de la présente autorisation sera aussi valide que l’original.
Nous pouvons, de temps à autre, utiliser vos renseignements personnels pour déterminer quels autres produits et services d’assurance et financiers pourraient
répondre à vos besoins et pour vous offrir ces produits et services. Nous pouvons divulguer vos renseignements personnels à nos sociétés affiliées pour leur
propre utilisation à de telles fins. Toutefois, nous ne divulguerons pas les renseignements sur votre santé à nos sociétés affiliées à de telles fins.
En signant