INTERNAT ET RESIDANAT DE MEDECINE GENERALE DANS LES DOM-TOM ...

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Université Victor Segalen Bordeaux 2Université des Antilles et de la GuyaneD.R.A.S.S. d'AQUITAINE Département DOMTOMU. F. R. des Sciences MédicalesEspace Rodesse 146, Rue Léo SaignatCampus de Fouillole – BP 145103 Bis, Rue Belleville 33076 BORDEAUX Cedex97154 POINTEAPITRE Cedex33063 BORDEAUX Cedex Tél : 05 57 57 10 29Tél : 05 90 48 91 80 ou 81Tél : 05 57 01 97 65 Fax : 05 56 93 80 72Fax : 05 90 48 91 95Fax : 05 57 01 97 96 INTERNAT ET RESIDANAT DE MEDECINE GENERALE DANS LES DOMTOM SEMESTRE DE MAI 2006 Subdivision de l’Océan Indien : Ile de la Réunion  MayotteInterrégion des AntillesGuyane : Martinique – Guadeloupe  Guyane Nouvelle Calédonie Polynésie Française NOMPrénom 12NOM MARITAL Numéro INE ……………………………………………………………………… 3 ……………………………………………………………………… Adresse complète / _ / _ / _ / _ / _ /………………………………………………. Faculté ou Subdivision4 d'origine Nationalité5Date et lieu de naissanceCélibataire – Concubin(e) – Séparé(e) – Marié(e) 6Situation familiale Nombre d'enfants :……………..Semestre au titre duquel vousème ……. semestre d’internat sollicitez un stage enmai 2006 7OU ème ……. semestrede résidanat1 2 3 Département(s) ou 8 Territoire(s)souhaités4 5 6 ℡personnel………………9Email……………………… ℡Faculté (scolarité)……!En stage(précisez le service et le lieu)…………………Situation au titre dusemestre……………………………………………………………………… 10 de novembre 2005!NationalDisponibilité  Service !Autre :

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