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pedednameD r i'dsnoitatse nv tidila é

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  • cours - matière potentielle : du processus de proposition et de règlement
pedednameD r i'dsnoitatse nv tidila é OPMI SEVITCERID RT SETNA Nom du demandeur rueyolpme'l ed moN )ueilay li's( ederionercneà,olytsnu'dedia'làselucsujamnetnemelbisilerircÉ• edstemelliugedreyolpmesapeN.eipocotohpedsnfixuaecneréférp .noititépér eriaf,ruerre'dsacnE.ediuqilruetcerrocedreyolpmeinrecaffeneireN• .rehparapaledtnasoporpuarednamedteerutarenu Numéro de la ou des polices
  • assurance invalidité individuelle
  • rehparapaledtnasoporpuarednamedteerutarenu numéro
  • n° de téléphone n° de télécopieur date des consultations
  • numéro de la question
  • services d'assurance
  • vie collective
  • employeur
  • employeurs
  • noms
  • nom

Sujets

Informations

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Nombre de lectures 40
Langue Français
Poids de l'ouvrage 3 Mo

Exrait

Demande de prestations d’invalidité
Nom du demandeur
Numéro de la ou des polices
Nom de l’employeur (s’il y a lieu)
DIRECTIVES IMPORTANTES
• Écrire lisiblement en majuscules à l’aide d’un stylo, à encre noire de
préférence aux fins de photocopie. Ne pas employer de guillemets de
répétition.
• Ne rien effacer ni employer de correcteur liquide. En cas d’erreur, faire
une rature et demander au proposant de la parapher.COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Collecte de vos renseignements personnels
Nous (la Compagnie d’assurance vie RBC) pouvons, à l’occasion, recueillir des renseignements à votre sujet, tels que :
• de s r en seignements permett ant d’ét ab lir v otr eidentité (p ar e x emp l e, nom,a dr e s sepo s t al e, numér o de téléphone et
d at e de n ai s s anc e)et v o s antécédents per sonnel s ;
• de s r en seignements déc ou l ant de v otr e r el ation av ec nou s ;
• de s r en que v ou s nou s c ommu ni quez au c our s du pr oc e s s u s depr opo s itionet derègl ement pour
n’impor t el equel deno s pr oduits ouser v ic e s d’a s s ur anc e ;
• de s r en seignements néc e s s air e s à l a f ournit ur e depr oduits ouà l apr e s t ationdeser v ic e s d’a s s ur anc e.
Nou s pou v on s r ec uei l lir c e s r en seignements auprès de v ou s dir ect ement ou p arl’int ermédi air edeno s r eprésent ants.
Nou s pou v on s r ec uei l lir et vérifer c e s r en seignements t out aulon g denotr e r el ation. Nou s pou v on s l e s r ec uei l lir
dediv er se s sour c e s, not amment de s hôpit aux, de s médec in s et autr e s pr of e s s ionnel s del a s anté,deMIB, Inc .,du
g ou v ernement (inc luant l e s régime s d’a s s ur anc e m al a die g ou v ernement aux) et d’autr e s or g ani sme s g ou v ernement aux,
d’autr e s c omp agnie s d’a s s ur anc e, d’in s tit ution s fn anc ièr e s, de s r ap por ts s url e do s s ier du c onduct euret de v otr e
emp lo y eur .
Utilisation de vos renseignements personnels
C e s r en seignements peu v ent êtr euti li sés àl’oc c a s ion aux fn s s uiv ant e s :
• vérifer v otr e identitéet e x aminer v o s antécédents per sonnel s ;
• ét ab lir et r enou v el er l e s pr oduits et ser v ic e s d’a s s ur anc e que v ou s pourriez dem ander ;
• év aluer l e ri s qued’a s s ur anc eet tr ait erl e s dem ande s derègl ement ;
• mieux c ompr endr e v otr es it uations ur l e p l an del’a s s ur anc e ;
• dét erminer v otr ea dmi s s ib i litéaux pr oduits et ser v ic e s d’a s s ur anc e quenou s offr on s ;
• nou s aider à mieux c ompr endr e l e s be soin s act uel s et f ut ur s deno s c lients ;
• v ou s c ommu ni quert out av ant ag e,t out e c ar actéri s ti que et t out e inf orm ationaus uj et de s pr oduits et ser v ic e s
d’a s s ur anc eque v ou s dét enez c hez nou s ;
• nou s aider à mieux gér er no s aff air e s et notr e r el ation av ec v ou s ;
• c omme l a loi l’e x ig e ou l e permet .
Àc e s fn s, nou s pou v on s r endr e c e s r en seignements ac c e s s ib l e s àno s emp lo yés, m and at air e s, pr e s t at air e s de
ser v ic e s,ou tier c e s p ar tie s qui sont t enu s d’ena s s ur er l a c onfdenti alité. Il nou s arriv eau s s i detr an smettr e c e s
r en seignements à v otr eemp lo y eurs i v ou s av ez sou s c rit u nepo lic e d’a s s ur anc e c o l l ectiv e, au c a s oùi l s s’avér er aient
néc e s s air e s pour l e s ser v ic e s quenou s v ou s pr oc ur on s.Nou s ne c ommu ni quon s p a s à v otr eemp lo y eur l e s
r en per tinents à v otr e ét at des anté s an s v otr e c on sent ement .
Sinotr epr e s t at air e de ser v ic ese tr ou v eà l’e xtérieur du C an a d a, i l e s t liép ar l e s loi s du t errit oir e où i l e s t s it ué, et l e s
r en seignements peu v ent êtr ediv u l gués c onf ormément àc e s loi s. L e s tier c e s p ar tie s peu v ent êtr ed’autr e s c omp agnie s
d’a s s ur anc e, MIB,Inc .et de s in s tit ution s fn anc ièr e s.
®Nou s pou v on s au s s i uti li serc e s r en seignements et l e s c ommu ni quer aux soc iétés de RBC (i)pour gér er no s ri s que s et
no s activ ités et c eux d’autr e s soc iétés de RBC et (ii) pour nou s c onf ormeraux dem ande s d’inf orm ation v al ab l e s v ou s
c onc ern ant en pr o v en anc e de s aut orités dec ontrôl e, de s or g ani sme s del’Ét at, de s or g ani sme s p ub lic s ou d’autr e s
entités h ab i litée s àsoumettr edet el l e s dem ande s.
Si nous connaissons votre numéro d’assurance sociale, nous pouvons l’utiliser à des fns d’information fscale et le
communiquer aux organismes gouvernementaux compétents.Votre droit d’accès à vos renseignements personnels
V ou s pou v ez,ent out t emp s,ac céderaux r en seignements per sonnel s quenou s dét enon s à v otr es uj et,en vérifer
l’e x actit udeet l e s f air er ectiferaube soin.C edr oit d’ac cès peut t out ef oi s êtr er e s tr eint c ommel aloil epermet ou
l’e x ig e.P ourac céderàc e s r en seignements oupournou s po serde s que s tion s s urnotr epo liti quedepr ot ectionde s
r en seignements per sonnel s, v ou s pou v ez c ommu ni querav ec nou s ent out t emp s,auàl’a dr e s ses uiv ant e:
Compagnie d’assurance vie RBC
Case postale 515, succursale A
Mississauga (Ontario)
L5A 4M3
Téléphone : 1 800 663-0417
Télécopieur : 905 813-4816
Nos politiques en matière de confdentialité
V ou s pou v ez o bt enirdep lu s amp l e s r en seignements s urnotr epo liti quedepr ot ectionde s r en seignements per sonnel s
®endem and ant u ne x emp l air edel ap ub lic ation«L’e s sentiel s url apr ot ectiondel a v ieprivéede s c lients », en
téléphon ant aunumér os an s fr ai s indi quéc i-de s s u s ouenc on s u lt ant notr es it e W e b,àl’a dr e s sewww .rbc . c om/priv ee.
® M ar que s dépo sée s del aB anqueR o y al eduC an a d a,uti li sée s sou s lic enc e.REMPLIR LA FORMULE R LR
REMPLIR LA FOR
Nous voulonsR noLus assureRr que votre demande de prestations est traitée correctement et rapidement. Pour quelle soit évaluée avec toute la diligence Nous ons ussurer e vot drestati est traitée rtementpi. P qule soit évale a toute la diligence
posNoussibl voule, nousons ano vusons as ésluarebor r équ la e prvotésre entdeme Dandeeman dde pe dre sptarestionstati onesst t d raintévae lcoidi rtrecé dete mmeanti etère ra à opidembteni entr l.e pPourlus qdeu elrensle esiognit éemvaentlué se p aosvecsib tloe uau te ldébuta dili dugence sible, av élaé la présenteemde de ptatis dinliditéanière btr le plus de renseiems possible Nous ons nous assurer que votre drstati est traitée cortement et rapi. P quelle soit évaluée a toute la diligence
processus. Ces renseignements nous aident à déterminer les prestations auxquelles vous avez droit au titre du contrat que vous détenez auprès de possible, nous avons élaboré la préente Demande de prestation dinvalidité de manière à obtenir le plus de renseignements possible au début du processus. s renseigments s aiermir les prestations lles vous droit titre crat que v détzprès sible, av élaé la présente Demande de ptations dinvalidité manière btr le plus de renseignems possible notre compagnie. processus. Ces renseignements nous aident à déterminer les prestations auxquelles vous avez droit au titre du contrat que vous détenez auprès de notre compagnie. processus. Ces renseignements nous aident à déterminer les prestations auxquelles vous avez droit au titre du contrat que vous détenez auprès de
notre compagnie.
notre coagnie.
Cette formule peut sembler longue à remplir. Mais nous savons par expérience quune fois remplie correctement et en entier, elle permet de réduire le tte fule t sembler lo àmplir. Mais n sansceune foisplie rtent eierlle pet de réire le
temps nécessaire à lévaluation de votre dossier et à la prise de décision. Étant donné la diversité de nos polices et la nature des demandes de Cette formule peut sembler longue à remplir. Mais nous savonsérience quune fois remplie correctement et en entier, elle permet de réduire le temps essair léuati tdossiet à la prise cisi. Étant d la diité ices et la tu s de Cette fule t sembler lo à remplir. Mais n savons par expérienceune foisplie cortent et eier, elle pet de réduire le
trègemlpems nécent,e csseairtraie ànes lé quesvalutiaonstion ne de s voapptre lidqosuesntier pa ets àà lvoa pusri ese t àde votdére cisiontuat. Étion ant. L de onnécas é lcahéa diversnt, riétépo de nde nosz s polimpliceesm entet l « a naS.t Oure . » des(sans dem ob andejet)s. dDe cette lent, certaines ti saliqnt s à us et à votsituati. Le cas écnt, réz simplemS.. » (sjet). De cette temps essair léuation detre dossier et à la prise décision. Étant d la diité ices et la nature s d
façon, nous saurons que vous avez lu la question et quelle ne sapplique pas à votre cas. règlement, certaines questions ne sappliquent pas à vous et à votre situation. Le cas échéant, répondez simplement « S. O. » (sans objet). De cette n sons q us avez lu la sti etle si à re cas. lent, certaines ti ne sappliquent pas à vous et à votre situation. Le cas écnt, répoz simplem « S. O. » (sjet). De cette façon, nous saurons que vous avez lu la question et quelle ne sapplique pas à votre cas. n sons que vous avez lu la stion etelle si à re cas.
DIRECTIVES UTILES POUR REMPLIR LA FORMULE CESTEP RR LFRE
DIRECTIVES UTILES POUR RLIR LA FORE DIRECTIVES UTILES POUR REMPLIR LA FORMULE Veuillez suivre les directives suivantes pour remplir la formule : Veuillez suivre les directives suivantes pour remplir la formule :
Veuillez suivre les directives suivantes pour remplir la formule : Utilisez un stylo pour remplir chaque section et écrivez lisiblement en lettres moulées. V euilleizli suzivre lsetsy ldio rpectiv reesm suiplvair cntes pou sre cretiomplir t éla crivemz ullisei bl: ement en lettres moulées.
Utilisez un stylo pour remplir chaque section et écrivez lisiblement en lettres moulées. Annexez au besoin des feuilles supplémentaires, en prenant soin dinscrire sur chacune votre nom, la section et le numéro de la ilisezstylo p remplir cha sectiot écrivez lisiblement en lettres moulées. exez asoin s feuilles suémentaires, en prenant soin inrire ccu votre , la sectioet le é de la
qAnnuesetxioenz àau be laqusoielnle de ses r faepuipollers tesunt ppl leés pmerntécaisirieosn, es. n prenant soin dinscrire sur chacune votre nom, la section et le numéro de la qstion à laquelle raprte lerécisions. exez asoin des feuilles suémentaires, en prenant soin dinscrire chacune votre m, la section et le éro de la question à laquelle se rapportent les précisions. question à laquelle se raprtent lerécisions. Type de contrat Assurance invalidité Exonération des primes Assurance invalidité rat Assa invalité oation Assa invalité
Type de contrat Assurcoancellect inive validité dExasosnéruraan tce ion vi dese c oprillectmiesve Assurindianceviduel invale lidité collective dassurance vie collective individuelle Type de contrat Assurance invalidité Exonération des primes Assurance invalidité
collective dassurance vie collective individuelle Section de la formule Secti de la fucollectidassuranvie collectiivile
Section de la formule Déclaration du demandeur Vous Vous Vous SDectliara tdie onla fule a s s s
Déclaration du demandeur Vous Vous Vous Décaron de Votre employeur Votre employeur Si vous êtes employé, votre D éc cla ration ddu e demaur Votrs e pleVotrs e pleSi vos utes employéotre
lDéemclplaroaytieuron d e Votre employeur Votre employeur Semi v plooyus êeuter s employé, votre loy pleur claratide Votre ployeVotre ployeSi voutes employé, votre
lemployeur employeur Si vous êtes travailleur lploy Si vplooyus eêuter s trar
aSui tovonuosm êete, sS .t Oravail. leur autonome, S.. Si vous êtes trar
autonome, S. O. Activités professionnelles Votre employeur Votre employeur Vous Activités professionnelles Votre employeur Votre employeur aVouutons ome, S. O.
Activités professionnelles Votre employeur Votre employeur Vous Déclaration du médecin Votre médecin Votre médecin Votre médecin ADctilvairtaés ti on fessio eilles Votre mploy e Votre mploy e Votrs e m
Déclaration du médecin Votre médecin Votre médecin Votre médecin traitant Dtrécailarnat tion du médecin Votre m Votre m Votre m
traitant trtraitantaitant
DIRECTIVES À LINTENTION DU DEMANDEUR CESTAE DI RECTIVES À LINTENTION DU DEMANDEUR CESTAE  Il vous incombe de vous assurer que chaque section est remplie par la personne appropriée.  Il vous incombe vs asrer e chae stion est rplie pee approp.
 VIl evuoiullse zin icnoscrmbiree de le vnuoums aésrosu drere vquote rec hpoaqulice secdantios n le shat rutem dple iec haqpar ula e psectirsoonnn.e C aopmprmoperiée la .fo rmule est composée de sections  Veuillez inire le mé de votre lice ds le ut de cue seon. Comme rmu compée sections Il vous incombe vous assurer que chaqusection st rplie la pnne approp.
 Veuillez inscrire le numéro de votre police dans le haut de chaque section. Comme la formule est composée de sections détachables, le numéro de police aide à assurer lintégralité de votre dossier tout au long du traitement de votre demande de  dVéetuachabillez liensscr, le irne umle érnu om déero p odliec ev oaidtree poà aliscsue rderan l si nltée gharautli téd e dec haqvotreue dosesscti ieron to. Cuto maum leo ngla dfour mtra uile tem esten tc odme vpotosrée e dde emsanectde iondes
pdéresttaation less. , le numéro de police aide à assurer lintégralité de votre dossier tout au long du traient de votre demande de prs. détachables, le néro de police e à assurer lintégralité de vo doss tout au long du itement de votre demande de
prestations.  Dans la Déclaration du médecin traitant, ne remplissez que la partie Renseignements sur le patient. Demandez à votre  pDrans laon D s. laration du écin trai, ne remplis e la partie Rennements r pat. Dandez à votre
 Dmaédens clain Dtraécitlanrt adetio ren mdupl ir mléede reciste n et tradieta la nt f,ainree prear mvpleni isrsez dir equcte mlae npt aàrti la e CRoemnseigpagn neiem dentass surasurn le ce pvaie tientRB.C D. emandez à votre mcin traitant remplle resde faire parvr directement à Compie dassn vRBC.  Dans la Déclration du médecin traitant, ne remplis qu la partie Rennements sur le pat. Dandez à votre
médecin traitant de remplir le reste et de la faire parvenir directement à la Compagnie dassurance vie RBC.  Fournissez une attestation dâge (p. ex., une coie recto-verso d votre peris de conduire, de otre actede naissance, de  Fm rncisin tra uitan t dee resmpolnir dle res te et de, la unfea irce opiare vrectr dierrescote mde nt àtr la e Cormips de ie dasuisre, nce voie treR B Cte. ne, de
 Fvotou rre npisasezssepo unert oattu edse tativootrne dceâgertif ica(p.t ex.de ,bap unteê mcoep, iaein rseic qto-vue erdsuon ed epi voècetr de peidernm tiitsé dae vecoc ndphuiotroe)., de votre acte de naissance, de votre pasrt ou de votre ft de tême, ainsi que dune pièce identité avec oto).  Fournis uneeson d , une copie recterso de votre permis de conduire,de votre acte ne, de
votre passeport ou de votre certificat de baptême, ainsi que dune pièce didentité avec photo).  Dans le cas dun accident de véhicule automobile ou dun autre accidnt signalé à la police, annexez une copie du rapport de  vDotanre s plea scas drut no u acde veonttr e ce vrtiéhf t ed ea utomtêombie, ains di que aduturne ea cpiècen dt sidienatiltéé àa vlae cp ophlicot eo, ).an nez ucopie du raprt de
 Dpolanices l eet c de as lda ucno rareccidspoenndanct de ev éahviculec lees a austsoumre oubirsle autouom dunobi lesaut roue a tcoucid t aeunttr sei gnassualére àur l.a police, annexez une copie du rapport de police et de la correspondance avec les assureurs automobiles ou tout autre assureur.  Dans le cas dun accident de véhicule automobile ou dun autre accident signalé à la police, annexez une copie du rapport de
police et de la correspondance avec les assureurs automobiles ou tout autre assureur.  Fournissez une copie de toute correspondance liée à dautres formes de remplacement du revenu ou à toute autre assurance  Fpolrnis et ula cocrrespo dne toute acvoecrr les asdsaunrece urlsi ée à oabuitres ouf tmou ets aduet rree masplsuareurm . ent du revenu à toute tre urance
 (pFou. exrn.is, CAsez Tu/ne CScSTop,ie RRQde t/oRPCute ,c oinrdrespemonnitdésa nvcee rsléeiées p àa dr lauastrseusr anfor cme aues tdoemo rebmilple)a. cement du revenu ou à toute autre assurance .., T/, /, indemnités verss par lassurctobile).  Fournis ucopie de toute corrondance liée à dautres formes de remplacement du revenu ou à toute autre urance
(p. ex., CAT/CSST, RRQ/RPC, indemnités versées par lassurance automobile).  Fournissez une copie de la description de vos fonctions.  F(p.rn.is, T/e ,i e de /desc, indtieomn ndieté vso vs efrosée s ponar s.l assuranctobile).
 Fournissez une copie de la description de vos fonctions.  Fournis une ie de la desction de vos foons.
DIRECTIVES À LINTENTION DE LEMPLOYEUR CESTE LEYE DI RECTIVES À LINTENTION DE LEMPLOYEUR CESTE LEOYE  En cas dincident, annexez une copie du rapport dincident ou de police, ainsi que de la correspondance avec tous les autres  En cincit, annexez une pie rappt diident ou police, ainsi e de la correspdance a tous les autres  En cas dincident, annexez une copie du rapport dincident ou de police, ainsi que de la correspondance avec tous les autres assureurs.  assEn urcas eudrs.i ncident, annexez une copie du rapport dincident ou de police, ainsi que de la correspondance avec tous les autres
 Fassou urrneisursezs. une copie de toute correspondance liée à dautres formes de remplacement du revenu ou à toute autre assurance  Frnis ucde toute corrdance liée à autres fmes de remplament du revenu à toute tre urance ureurs.
 Fournissez une copie de toute correspondance liée à dautres formes de remplacement du revenu ou à toute autre assurance (p. ex., CAT/CSST, RRQ/RPC, indemnités versées par lassurance automobile).  F ou.rn.is, Tu/cop,ie de t/oute ,c oinrdremonnitdésa nvcee rsliées p àa dr lauastrseusr for cmes tdoe rebmilple)a. cement du revenu ou à toute autre urance
 Rep(p. exort., eCAz-vTou/CSs àST la , pRRQartie /RPCDocu , minedntems nexitéigs ésve,ràséelas pfina r dlea lsas usreancticone au « tDéomoclbarilae)tio. n de lemployeur » pour connaître les autres ortezous à la partie Does ig, à la fin de la secti « claration lempl » p cître les autres (p.., T/, /, indemnités versées par lassuranctobile).
 Reportez-vous à la partie Documents exigés, à la fin de la section « Déclaration de lemployeur » pour connaître les autres pièces requises.  po rt erz-v uoisuess .à la partie Documents exigés, à la fin de la secti « claration de lemplur » p cnaître les autres
pièces requises. pes requises.
Ces documents forment ensemble lavis de sinistre initial. Toute omission ou erreur peut entraîner un retard. Après lexamen C cents foent eeble lavis sinistre itial. Toe oission ou ere eraîner ta.près lexamen
Cdees l doavcis dum ee s n intsi fstorrme ineinttia elns, lae Cmbolmpe laagvnisi ede dsaisnsiustrraen icnie vtiaiel R. TBoCut pe eoumt disseimona nodeu err dreaur putreesut do entcurmeaînnetrs . un retard. Après lexamen de lavis de sinistre initial, la Compagnie dassurance vie RBC peut demander dautres documents. Ces documents forment ensemble lavis de sinistre initial. Toute omission ou erreur peut entraîner un retard. Après lexamen
de lavis de sinistre initial, la Compagnie dassurance vie RBC peut demander dautres documents. de lavie sinistre initial, la Coagnie dassurance vie RBC peut demander dautres cunts.
LES FORMULES DOIVENT PARVENIR À LA COMPAGNIE DASSURANCE VIE RBC, DÛMENT LFRUS E PAR À CANIE ASSUE VC, DÛ
LES FORMULES DOIVENT PARVENIR À LA COMPAGNIE DASSURANCE VIE RBC, DÛM REMPLIES, DANS LES 90 JOURS SUIVANT LE DÉBUT DE LINVALIDITÉ. REES, LES0 JSVA D DITÉ.
REMPLIES, S LES 90 JOURS SUIVANT LE DÉBUT DE LINVALIDITÉ.
Pour obtenir de laide ou des réponses à vos questions, appelez le Service des règlements au 416 643-4700 urbtae os réesosstplez leerv rnts a416 644700 LES FORMULES DOIVENT PARVENIR À LA COMPAGNIE DASSURANCE VIE RBC, DÛMENT Pour obtenir de laide ou des réponses à vos questions, appelez le Service des règlements au 416 643-4700 u au 1 877 519-9501. ou au 1 87 REMPLIES, DANS LES 90 JOURS SUIVANT LE DÉBUT DE LINVALIDITÉ. ou au 1 877 519-9501.
FAITES PARVENIR LA FORMULE PAR LA POSTE :FAITES PARVIRA RLRA PT:
Pour obtenir de laid Ceom ou pagndesie r dFéasApo IsTnsuErSane Ps à vcAe vRiVoe sENR qBCueIR , LsSertAio vFOnsice , aRdMUepspe rèLglleE emzPA leneR Sts Le, Arv PsicesOSur danTE esce:s r dège p lemeersonnests au 416 643-4700 Cpie dsurce vie R, vice des règlts, Assurces derson
C.P. 4435, Succursale A, Toronto (Ontario) M5W 5Y8 Téléc. : 1 800 714-8861 Compagnie dassuranc vie RBC, Service des règlements, Assurances de personnes ou au 1 877 519-9501. C.P. 5, Succursale A,to (Onto) 5Yéléc. : 1 800
C.P. 4435, Succursale A, Toronto (Ontario) M5W 5Y8 Téléc. : 1 800 714-8861
FAITES PARVENIR LA FORMULE PAR LA POSTE :
Compagnie dassurance vie RBC, Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, Succursale A, Toronto (Ontario) M5W 5Y8 Téléc. : 1 800 714-8861 Page blanche insérée volontairement.83731 (05-2009)
Page 1 PRÉCISIONS SUR VOTRE DEMANDE DE PRESTATIONS

1. a) Dernier jour de travail : _______________________________________________________________________ (JJ/MM/AAAA)
b) Ce jour-là, avez-vous travaillé toute la journée ? � Oui �Non Dans la négative, donnez des précisions : _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

c) Quel est le motif de larrêt de travail ? ___________________________________________________________________________________
d) Quelle est la date à laquelle vous navez pas pu travailler pour la première fois en raison de votre affection ? _____________ (JJ/MM/AAAA)
2. Votre absence du travail est-elle attribuable à : (cochez une case) � un accident corporel ? � une maladie ?

3. Si votre affection est attribuable à un accident corporel, répondez aux questions ci-dessous :

a) Date de laccident corporel : ______________________________ (JJ/MM/AAAA)
b) Laccident corporel a-t-il été signalé à la police ou à une tierce partie ? �Oui �Non
Dans laffirmative, à qui ? ____________________________________________________________________________________________
Dans la négative, pourquoi ? _________________________________________________________________________________________
c) Lieu de laccident corporel ___________________________________________________________________________________________
d) Circonstances ______________________________________________________________________________________________________
4. a) Quels ont été vos premiers symptômes et quand les avez-vous remarqués pour la première fois ? ______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
b) Quest-ce qui vous empêche de reprendre le travail ? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
c) Quelles répercussions votre état actuel a-t-il sur votre vie quotidienne ? Donnez des précisions : _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
d) Avant de vous absenter du travail, votre état vous a-t-il obligé à changer votre façon dexercer vos fonctions professionnelles ? � Oui �Non
Dans laffirmative, donnez des précisions : ________________________________________________________________________________
e) Avez-vous déjà souffert dune blessure ou maladie similaire ? � Oui �Non
Dans laffirmative, donnez les dates et des précisions : _______________________________________________________________________
f) Vous êtes-vous déjà absenté du travail pendant plus de 60 jours pour des raisons de santé ? � Oui �Non
Dans laffirmative : Début de labsence __________________ (JJ/MM/AAAA) Fin de labsence __________________ (JJ/MM/AAAA)
Avez-vous présenté une demande de prestations dinvalidité ? � Oui �Non Donnez des précisions, notamment le nom du ou des
assureurs : __________________________________________________________________________________________________________

g) Avez-vous déjà demandé ou reçu des prestations dinvalidité (p. ex., CAT/CSST, assurance invalidité, assurance automobile) ?
� Oui �Non Dans laffirmative, nom de lassureur : __________________________________________________________________
Période dinvalidité : du __________________ au ___________________ N° de police : _______________________________________
(JJ/MM/AAAA) (JJ/MM/AAAA)


83731 (05-2009)
Page 2 5. Votre affection est-elle reliée à vos activités professionnelles ? � Oui � Non Dans laffirmative, répondez à la question 6, sinon
passez à la question 7.
5. Votre affection est-elle reliée à vos activités professionnelles ? � Oui � Non Dans laffirmative, répondez à la question 6, sinon
passez à la question 7. 6. A-t-elle fait lobjet dune demande dindemnisation auprès de la CAT/CSST ?
� Oui Dans laffirmative, quel est létat de la demande dindemnisation ? �En attente �Approuvée � Refusée � En appel 6. A-t-elle fait lobjet dune demande dindemnisation auprès de la CAT/CSST ?
� Oui Dans laffirmative, quel est létat de la demande dindemnisation ? �En attente �Approuvée � Refusée � En appel Précisions sur lindemnisation par la CAT/CSST : _______________________________________________________________________
N° de dossier Date de présentation de la demande (JJ/MM/AAAA)
Précisions sur lindemnisation par la CAT/CSST : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ N° de dossier Date de présentation de la demande (JJ/MM/AAAA)
Nom de la personne-ressource Adresse (rue, ville, province, code postal) N° de téléphone
_______________________________________________________________________________________________________________
Nom de la personne-ressource Adresse (rue, ville, province, code postal) N° de téléphone
Si la demande dindemnisation auprès de la CAT/CSST a été approuvée, quels sont les services/activités dont vous bénéficiez ? (p. ex.,
évaluation, rééducation, réadaptation professionnelle, tentatives de retour au travail, etc.) _________________________________________ Si la demande dindemnisation auprès de la CAT/CSST a été approuvée, quels sont les services/activités dont vous bénéficiez ? (p. ex.,
____________________________________________________________________________________ évaluation, rééducation, réadaptation professionnelle, tentatives de retour au travail, etc.) _______________________________
____________________________________________________________________________________ � Non Dans la négative, donnez des précisions : _________________________________________________
� Non ____ D_an____s la ____négat ____ive, ____donne_____z des____ préc____isions ____ : __ ________ ________________________________ ________ _____ _____ __ ________________________________ __________________ _______________________ __

________________________________________________________________________________________________________________ � Oui � Non 7. a) Êtes-vous actuellement de retour au travail ?
Dans laffirmative ____________________________________ ______________________________________ � Oui � Non 7. a) Êtes-vous actuellement de retour au travail ?
Date de retour à temps plein (JJ/MM/AAAA) Date de retour à temps partiel (JJ/MM/AAAA)
Dans laffirmative ____________________________________ ______________________________________
�Profession habituelle ? �Autre profession ? Sil sagit dune autre profession, donnez des précisions : ___________________________ Date de retour à temps plein (JJ/MM/AAAA) Date de retour à temps partiel (JJ/MM/AAAA)
________________________________________________________________________________________________________________ �Profession habituelle ? �Autre profession ? Sil sagit dune autre profession, donnez des précisions : ___________________________
________________________________________________________________________________________________________________ b) Si vous avez repris le travail à temps partiel ou que vos fonctions ont été modifiées, quelles tâches nêtes-vous pas en mesure daccomplir et

quest-ce qui vous empêche de les accomplir ? ___________________________________________________________________________ b) Si vous avez repris le travail à temps partiel ou que vos fonctions ont été modifiées, quelles tâches nêtes-vous pas en mesure daccomplir et
_________________________________________________________________________________________________________________ quest-ce qui vous empêche de les accomplir ? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ 8. Avez-vous discuté dun plan de retour au travail avec votre médecin traitant ? �Oui �Non
Dans laffirmative, donnez des précisions : ___________________________________________________________________________________
8. Avez-vous discuté dun plan de retour au travail avec votre médecin traitant ? �Oui �Non
____________________________________________________________________________________________________________________ Dans laffirmative, donnez des précisions : _________________________________________________________________________
9. Croyez-vous que vos fonctions professionnelles devront être modifiées dune façon ou dune autre à votre retour au travail ? � Oui �Non ____________________________________________________________________________________________________________________
Dans laffirmative, donnez des précisions : ___________________________________________________________________________________
9. Croyez-vous que vos fonctions professionnelles devront être modifiées dune façon ou dune autre à votre retour au travail ? � Oui �Non
_____________________________________________________________________________________________________________________ Dans laffirmative, donnez des précisions : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________ ___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
VO TRE TRAITEMENT

VOTRE TRAITEMENT 1. Veuillez donner le nom de tous les professionnels de la santé que vous avez consultés au cours des cinq dernières années, notamment votre
médecin de famille actuel, vos médecins consultants, vos physiothérapeutes, vos chiropraticiens, vos psychologues, vos conseillers et vos
1. Veuillez donner le nom de tous les professionnels de la santé que vous avez consultés au cours des cinq dernières années, notamment votre thérapeutes, en commençant par le plus récent. Énumérez tout autre professionnel de la santé sur une feuille séparée.
médecin de famille actuel, vos médecins consultants, vos physiothérapeutes, vos chiropraticiens, vos psychologues, vos conseillers et vos
thérapeutes, en commençant par le plus récent. Énumérez tout autre professionnel de la santé sur une feuille séparée. ______________________________________________________________________________________________________________________
Médecin/professionnel de la santé Spécialité
______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________ Médecin/professionnel de la santé Spécialité
Adresse (rue, ville, province, code postal)
___________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________ Adresse (rue, ville, province, code postal)
N° de téléphone N° de télécopieur Date des consultations (JJ/MM/AAAA)
________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________
N° de téléphone N° de télécopieur Date des consultations (JJ/MM/AAAA)
Raison/diagnostic
_________________________________________________________________________________________________________________
Raison/diagnostic ______________________________________________________________________________________________________________________
Médecin/professionnel de la santé Spécialité
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Médecin/professionnel de la santé Spécialité
Adresse (rue, ville, province, code postal)
_________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Adresse (rue, ville, province, code postal)
N° de téléphone N° de télécopieur Date des consultations (JJ/MM/AAAA)
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ N° de téléphone N° de télécopieur Date des consultations (JJ/MM/AAAA)
Raison/diagnostic
_________________________________________________________________________________________________________________
Raison/diagnostic
(PAGE SUIVANTE)

(PAGE SUIVANTE) 83731 (05-2009)
Page 3 2. Énumérez tous les hôpitaux et établissements de soins où vous avez reçu des soins ou été traité sans hospitalisation, en commençant par le plus
récent. Énumérez tout autre établissement sur une feuille séparée. Votre liste doit inclure tout établissement où vous avez reçu des soins au cours
des cinq dernières années.

_____________________________________________________________________________________________________________________
Hôpital/établissement Raison
__________________________________________________________________________________________________________________
Adresse (rue, ville, province, code postal)
_________________________________________________________________________________________________________________
Date dadmission (JJ/MM/AAAA) Date de sortie (JJ/MM/AAAA)
_____________________________________________________________________________________________________________________
Hôpital/établissement Raison
__________________________________________________________________________________________________________________
Adresse (rue, ville, province, code postal)
_______________________________________________________________________________________________________________
Date dadmission (JJ/MM/AAAA) Date de sortie (JJ/MM/AAAA)
3. Énumérez toutes les pharmacies où vous avez obtenu vos médicaments dordonnance au cours des cinq dernières années.

Nom de la pharmacie Adresse (rue, ville, province, code postal) N° de téléphone Prescripteur
4. a) Donnez une description des autres soins que vous avez reçus depuis le début de cette affection (p. ex., traitements, tests) :
______________________________________________________________________________________________________________________
b) Décrivez les changements survenus dans votre affection depuis le début du traitement : ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________ _
AUTRES FORMES DE REMPLACEMENT DU REVENU ET AUTRES ASSURANCES

1. Êt es-vous couvert par lune des assurances ci-dessous ou avez-vous demandé des prestations au titre de lune de ces assurances ?
� Oui �Non Dans laffirmative, remplissez le tableau ci-dessous :

Oui/ N° de (semain e/ Date de la État de la Début des Fin des
Sources de revenu Non police mois) demande demande paiements paiements Montant
________________________________________________________________________________________________________________________________

Assurance salaire
Assurance invalidité de courte durée
Assurance emploi
Assurance collective par lintermédiaire
dune association
Régime des rentes du Québec/Régime de
pensions du Canada Invalidité ou retraite
Régime dindemnisation des accidentés
du travail (CAT/CSST)
Assurance automobile
Régime de retraite
Assurance invalidité individuelle
Assurance crédit
Exonération des primes dassurance vie
Autre (précisez)
2. Au titre de quelles autres polices êtes-vous actuellement assuré auprès de RBC Assurances ? (p. ex., assurance vie, assurance crédit, assurance
automobile)
___________________________________________________________________________________________________
Type de police N° de police
___________________________________________________________________________________________________
Type de police ° de police

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