1LES INTERVENTIONS DE DEPISTAGE application au dépistage des cancers

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Description

Niveau: Supérieur, Master, Bac+4
1LES INTERVENTIONS DE DEPISTAGE (application au dépistage des cancers) Cours M1 Epidémiologie – 2012 F. Séguret Département d 'Information Médicale, Bio statistiques et Épidémiologie CHU Montpellier

• examen de dépistage efficace pour la maladie moyens de diagnostic


• recueil du bilan diagnostique


• définitions- objectif glossaire


• bilan des moyens pour l'organisation de l'intervention de dépistage intervention


• interventions de depistage


• evaluation diagnostique


• maladie


• lecture des tests

Sujets

• Correspondance
• Maladie

Informations

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Extrait

LES INTERVENTIONS DE DEPISTAGE (application au dépistage des cancers)

Cours M1 Epidémiologie – 2012

F. Séguret Département d ’Information Médicale, Bio statistiques et Épidémiologie CHU Montpellier

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Définitions- Objectif

 Glossaire « Identification de sujets malades à un stade asymptomatique ou peu évolué facilement curable, ou de sujets chez qui on suspecte fortement la maladie et chez qui il est licite de procéder à des explorations plus ou moins invasives et coûteuses qui confirmeront ou infirmeront le diagnostic ».

 Action de prévention secondaire : vise à l’aide de test(s) adapté(s) à identifier des sujets atteints de la maladie dépistée, dans une population apparemment indemne

 Types de dépistage  le dépistage organisé (de masse) qui s’adresse à l’ensemble des individus d’une population cible pré définie (souvent sur le sexe et l’âge)  du dépistage individuel (spontané) dans le cadre de la relation médecin/malade à visée curative, à la demande du patient ou du médecin (pas toujours du dépistage « vrai » mais du diagnostic : sur symptôme (s) ± facteur de risque, ± ATCD familial)  dépistage opportuniste (population recrutée lors d’un recours aux soins)

 Objectif du dépistage  Action qui ne vise en aucun cas à porter un diagnostic mais à distinguer dans la population les sujets en bonne santé apparente - mais probablement atteints de la maladie - de ceux qui en sont probablement exempts.

 Les sujets dits ‘POSITIFS’ au test de dépistage =sujets dont le résultat doit être précisé secondairement par un bilan diagnostique destiné à trancher sur l’état de santé, et le cas 2   échéant entamer un traitement dans les meilleurs délais.

Conditions au développement d’un dépistage

 Bilan des caractéristiques de l’affection cible  Menace grave de santé publique : mortalité, morbidité, qualité de vie, coûts  Données épidémiologiques connues : incidence, prévalence  Histoire naturelle : phase préclinique longue , si diagnostic précoce gain pronostique /QualVie  La maladie diagnostiquable et curable au moment du dépistage  Existence d’un examen de dépistage efficace pour la maladie  Moyens de diagnostic, de traitement, avec délais courts (dépistage – diagnostic et traitement)  Pas de prévention primaire coût-efficace possible

 Bilan des caractéristiques du test/examen de dépistage  Reproductible, sensible, spécifique, valeurs prédictives  Acceptable, simple, pas ou peu d’effets délétères (médicaux, psychologiques &sociaux)  Coût le moins élevé possible

 Bilan des moyens pour l’organisation de l’intervention de dépistage  Intervention continue (non ponctuelle)  Protocole standardisé d’intervention (recensement population cible, relances, envois …)  Information : population cible, professionnels de santé (généralistes++, spécialistes)  Suivi des tests positifs : recueil du bilan diagnostique et contrôle des délais,  négatifs : recherche des cancers de l’intervalle (registre des tumeurs)  Formation des professionnels (si lecture des tests), Assurance qualité 3

 Objectif : Démontrer que ces programmes respectent les conditions dans lesquelles on peut attendre les effets démontrés par les essais

 Évaluation régulière et standardisée du programme en population

 Dépistages organisés en cours : sein/colon-rectum  (national), col utérus (exp. pilo 4 tes)

 Inconvénients allongement du temps de maladie sans retard du décès, effets

 Avantages (dépistage de pré-maladie), allégement des thérapeutiques

 Développement du dépistage dans la population cible

iatrogènes, fausse réassurance des tests négatifs, effets psychologiques et sociaux

Ex : cancer du sein (Essais randomisés États-Unis, Suède, Canada…) cancer prostate (Essais randomisés États-Unis, Europe…)

 Évaluation de l’intérêt de l’examen, de la procédure de dépistage

 Bilan

 Objectif : Démontrer l’efficacité par des essais randomisés (si possible)

Etapes de la mise en place d’un dépistage organisé

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EVALUATION DE L’INTERET D’UN EXAMEN ET D’UNE PROCEDURE / INTERVENTION DE DEPISTAGE * (Résumé+application aux dépistages des cancers)

* hors caractéristiques non spécifiques des essais et enquêtes utilisés dans l’évaluation diagnostique et médico-économique (cf. cours correspondants) 5

Évaluation de la qualité de l’examen/ la procédure

 Schéma :  prospectif, randomisé, 2 bras ou sujet son propre témoin  étude sur un sous-groupe représentatif de la population cible

 Qualité diagnostique de l’examen de dépistage (cf. cours évaluation diagnostique)  Simplicité , acceptabilité , reproductibili té  Validité : Sensibilité (FN), spécificité (FP), courbe ROC (choix du seuil), valeurs prédictives

 Qualité diagnostique de la procédure

 Indicateurs calculés sur l’ensemble de la procédure « P » : dépistage+bilan diagnostique  Sensibilité : Prob (P+/M+), taux de cancers de l’intervalle  Spécificité : Prob (P -/M-), taux de faux positifs  Valeurs prédictives : positive Prob (M+/P+) , négative : Prob (M-/P-)

 Durée du suivi :  Tests positifs : durée du bilan jusqu’au diagnostic (surveillance comprise)  Tests négatifs : intervalle inter-dépistage, ensemble des « vagues » sur durée pré-définie

 Cas particulier : comparaison de tests/procédures  Randomisation des groupes ou de l’ordre des examens (sujet propre témoin)  Lecture des examens en insu, si possible contrôle du biais de surveillance différentie 6 lle

Évaluation de l’efficacité de la procédure

 Schéma Etudes à haut niveau de preuve : essais prospectif randomisé contrôlé , consensus international  1 groupe expérimental effectue le dépistage et 1 groupe contrôle n’est pas soumis au dépistage Parfois études observationnelles (cas-témoins : ici/ailleurs, avant/après) mais problème du contrôle difficile des biais, des facteurs intercurrents..

 Critère de jugement principal +++  Dépistage en vue d’une réduction des décès  Mortalité spécifique : nb décès lié à la maladie/ nb sujets dans chaque groupe  Dépistage en vue d’une réduction des cas de maladie :  Incidence (si détection d’une pré-maladie) : col de l’utérus (dysplasie ), cancer du colon (adénomes), HTA

 Durée du suivi  Pertinente par rapport à l’histoire de la maladie : durée nécessaire pour estimer le taux de mortalité ou l’incidence (ex si mortalité : > 10 ans pour les canc 7 ers)

Évaluation de l’ efficacité de la procédure

 Les biais Risque de biais lié au critère choisi, aux formes cliniques, …

Schéma du dépistage

Début Maladie Dépistage Symptômes

(aavnce au d

Décès

Avance au diagnostic Survie après diagnostic

iagnosti)c  

Survie après dépistage

 Biais de lead-time survie plus longue peut-être liée seulement à l’avance du diagnostic, alors que la date du décès est inchangée

Survie = mauvais indicateur estimer la mortalité

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Évaluation de la procédure de dépistage

 Biais de sélection des cas de meilleur pronostic : length time bias les formes lentes de meilleur pronostic ont plus de chances d’être présentes au moment du dépistage. Effet maximum lors des vagues de dépistage prévalentes

Dépistage

Dépistage formes lentes : 5/5 (plus longtemps dans un état « dépistable »)

Dépistage formes rapides : 2/4

 Autres biais possibles :  Sur diagnostic : sélection de cancers qui auraient peut être régressé. C’est un effet adverse parfois très fréquent (ex :dépistage cancer prostate)  Biais de sélection dépistage de sujets par définition volontaires d’état de santé souvent meilleur que l’état de santé de ceux qui ne participent pas  Biais d’indication : patients adressés au dépistage parce qu’ils ont un symptôme 9

telèsoob…)s 

 Performance de la procédure ne dépend pas que des performances du test, notamment  Sensibilité (Se) de la procédure dépend aussi : o de la participation , de sensibilité des examens diagnostiques, de l’ intervalle inter-dépistage (réduction de l’intervalle augmente la sensibilité)

 Facteurs de variabilité difficiles à contrôler  Maintien de la randomisation, perdus de vue  Contamination : sujets contrôles qui effectuent le dépistage (ex: cancer du sein, prostate)  interventions intercurrentes

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Évaluation de la procédure de dépistage

 En réalité : essais complexes

 Faisabilité  Suivi souvent long (  Suivi lourd (nb sujets élevé)  Taille échantillon souvent élevée, calcul NSN délicat

et ennnieev dtsenmetiart  ,snemax

EVALUATION DES PROGRAMMES DE DEPISTAGE ORGANISE EN POPULATION

(Résumé+application aux dépistages des cancers)

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