1TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUES

Michel Chammas

Description

Niveau: Supérieur
1TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUES Pr Michel CHAMMAS Dr Fabien LACOMBE Dr Bertrand COULET PLAN TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES • Lésions récentes. • Diagnostic des lésions nerveuses. • Lésions anciennes. • Principes de traitement. TRAUMATISMES DU NERF RADIAL • Étiologie. • Clinique. • Pronostic. • Formes cliniques. • Évolution. • Traitement. PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF CUBITAL • Étiologie et anatomie pathologique. • Signes cliniques. • Formes cliniques. • Traitement. PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF MÉDIAN • Étiologie. • Signes cliniques. • Formes cliniques. • Traitement. TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL • Étiologie et anatomie pathologique. • Clinique. • Évolution. • Formes cliniques. • Traitement. TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES LÉSIONS RÉCENTES ÉTIOLOGIE TRAUMATISMES OUVERTS • II est habituel d'opposer les plaies civiles et les plaies de guerre. Les plaies civiles correspondent habituellement à des lésions à bords nets : coups de couteau ou éclats de verre. Les plaies de guerre sont généralement en relation avec un projectile à haute énergie cinétique comportant souvent une perte de substance étendue. • II faut rappeler les traumatismes iatrogènes au cours des interventions chirurgicales, non pas tant section chirurgicale que compression par un écarteur trop appuyé ou au cours des soins infirmiers, par injection médicamenteuse, dans le nerf sciatique par exemple.

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Sujets

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• Lésion
• Récupération

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Extrait

TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUES Pr Michel CHAMMAS Dr Fabien LACOMBE Dr Bertrand COULET

PLAN TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES • Lésions récentes. • Diagnostic des lésions nerveuses. • Lésions anciennes. • Principes de traitement. TRAUMATISMES DU NERF RADIAL • Étiologie. • Clinique. • Pronostic. • Formes cliniques. Évolution. • • Traitement. PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF CUBITAL • Étiologie et anatomie pathologique.

• Signes cliniques. • Formes cliniques. • Traitement. PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF MÉDIAN • Étiologie. • Signes cliniques  . • Formes cliniques. • Traitement. TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL • Étiologie et anatomie pathologique. • Clinique. • Évolution. • Formes cliniques. • Traitement.

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TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES LÉSIONS RÉCENTES ÉTIOLOGIE TRAUMATISMES OUVERTS • II est habituel d'opposer les plaies civiles et les plaies de guerre. Les plaies civiles correspondent habituellement à des lésions à bords nets : coups de couteau ou éclats de verre. Les plaies de guerre sont généralement en relation avec un projectile à haute énergie cinétique comportant souvent une perte de substance étendue. • II faut rappeler les traumatismes iatrogènes au cours des interventions chirurgicales, non pas tant section chirurgicale que compression par un écarteur trop appuyé ou au cours des soins infirmiers, par injection médicamenteuse, dans le nerf sciatique par exemple. TRAUMATISMES FERMÉS • Ils sont le plus souvent en rapport avec une lésion du squelette. L'atteinte nerveuse est alors généralement immédiate : contusion, compression, élongation, rupture. • Certaines atteintes nerveuses peuvent survenir secondairement, après consolidation de la fracture, par englobement du nerf dans un cal ou étirement après consolidation vicieuse. • Ailleurs, ils peuvent survenir en l'absence de toute lésion osseuse : — élongation du plexus brachial lors d'une inclinaison forcée du cou ; — compression lors du sommeil, d'un coma, ou lors d'une anesthésie générale. RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE LA FIBRE NERVEUSE • Sur une coupe transversale, le tronc nerveux se présente sous une forme plurifasciculaire maintenue en cordon par une gaine de tissu conjonctif. • A l'intérieur du faisceau nerveux se trouvent des fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques, entourées de tissu conjonctif endoneural.

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• La fibre myélinique se compose d'un axone entouré de la gaine de myéline, les deux éléments étant parfaitement intubés dans la gaine de Schwann. L'axone est le prolongement de la cellule nerveuse. La gaine de myéline est développée à partir de la cellule de Schwann. Les cellules de Schwann engainent l'axone sur une longueur d'un millimètre chacune et sont disposées en chaîne, séparées les unes des autres par une courte zone non gainée, le nœud de Ranvier. LE TISSU CONJONCTIF II se divise en trois parties : • l'endonèvre : barrière de diffusion; • le périnèvre : rôle mécanique et de barrière de diffusion; • l'èpinévre : rôle mécanique.

VASCULARISATION Elle est assurée par deux réseaux longitudinaux richement anastomosés entre eux, extra et intra fasciculaires

RÉPARTITION FASCICULAIRE Les échanges de fibres nerveuses entre les différents fascicules se poursuivent bien au-delà des zones d'anastomoses ou plexus, tout le long du nerf, jusqu'en périphérie : ceci explique à la fois les possibilités de suppléance à une lésion nerveuse, par les territoires voisins, les possibilités de récupération d’autant meilleures que la lésion est plus périphérique et, enfin, des variations individuelles très importantes de la systématisation des territoires nerveux. ANATOMIE PATHOLOGIQUE On distingue selon qu'il existe ou non une ouverture de la gaine du nerf. • Les lésions avec solution de continuité au niveau de la gaine : sections complètes ou incomplètes, ruptures totales ou partielles. Les conséquences de ces lésions sont :

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— la dégénérescence wallérienne du segment distal, elle débute quelques heures après la section, intéresse l’ensemble du segment d'aval et ainsi que quelques millimètres du bout proximal jusqu’au 1 er nœud de Ranvier ; elle comporte la désintégration de l’axone au niveau de chaque fibre, qui contraste avec la conservation de la gaine de Schwann.

— la régénération nerveuse  se fait à partir du bout proximal et débute dès les premiers jours qui suivent l’accident : — lorsque les deux tranches de section sont affrontées par une suture, les ramifications névritiques    provenant du bout proximal sont attirées par les « gaines vides  du bout distal : les néo-axones progressent ensuite dans ces gaines à la vitesse de un à deux millimètres par jour. Des erreurs d'aiguillage sont responsables de la qualité imparfaite de la récupération et sont d’autant plus nombreuses que le siège de la lésion est haut situé ; il ne faut pas que le délai de réinnervation soit trop long, car les muscles dénervés trop longtemps se sclérosent ; — en l'absence d'affrontement des tranches nerveuses, la prolifération de tissu conjonctif de voisinage s'oppose à la progression des néo-axones qui prolifèrent sur place et sont à l'origine d'un névrome . • Dans les lésions sans solution de continuité au niveau de la gaine, l'intégrité de la gaine n'exclut pas la possibilité de lésions importantes des axones ; — la contusion peut n'entraîner qu'une simple sidération, mais peut également provoquer la rupture de certaines fibres ou leur compression du fait d'un hématome développé dans la gaine elle-même ; — la compression peut s'accompagner de rupture d'un certain nombre de fibres nerveuses ; — l'élongation  comporte généralement la rupture d'un grand nombre de fibres. La classification de Sunderland a l'avantage de ne tenir compte que de l'importance des dégâts au niveau des axones ; elle distingue : Classification des lésions nerveuses: — la neuropraxie  qui désigne la sidération nerveuse sans lésion anatomique ; le pronostic est excellent. — l ' a x o n o t m é s i s  désigne la rupture des axones, mais sans interruption, des enveloppes schwanniennes, condition idéale pour une régénération spontanée : il n'y a pas de risque d'erreur d'aiguillage ; — le neurotmésis  : interruption complète de tous les éléments du nerf par section ou rupture complète ;

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DIAGNOSTIC DES LESIONS NERVEUSES * Pour ne pas méconnaître une lésion nerveuse : — il est essentiel d'explorer cliniquement le territoire sensitif et moteur d'un nerf sur le trajet duquel existe une plaie des parties molles ; — l'existence de lésions squelettiques, associées par l'impotence fonctionnelle qu'elle provoque, gêne souvent la recherche du déficit sensitivomoteur ; il est essentiel de faire constater le déficit par le blessé et son entourage avant toute manœuvre de réduction. (intérêt médico-légal, à consigner dans le dossier médical). * L'appréciation de la nature de la lésion nerveuse est difficile d'emblée : — certes, hypoesthésie et parésie témoignent avec certitude d'une lésion incomplète ; par contre, une anesthésie avec paralysie complète peut être en rapport aussi bien avec une neuropraxie qu'avec un neurotmésis ; — en cas de plaie, l'exploration chirurgicale peut préciser la nature de la lésion ; par contre, en cas de traumatisme fermé, l'exploration est rarement indiquée ; c'est le plus souvent révolution des signes, qui permet de préciser la nature de la lésion. LES SIGNES CLINIQUES • Le signe de Tinel  : la percussion des axones en cours de régénération à leur extrémité distale provoque normalement des fourmillements. Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la zone de suture, elle traduit la formation d'un névrome. Par contre, si à des examens successifs on retrouve ce symptôme au niveau, puis au-dessous, de la zone de suture, cette descente du point excitable traduit la régénération nerveuse. Bien entendu, ce signe peut manquer ou être malaisé à mettre en évidence (trajet profond du nerf). • La récupération sensitive : le territoire cutané d'un nerf est constitué de deux zones, l'une centrale, l'autre périphérique. La zone centrale est innervée exclusivement par le nerf considéré. La zone périphérique représente le territoire cutané bordant la zone centrale, où les territoires sensitifs des nerfs de voisinage tendent à déborder ; — seule, la récupération sensitive dans la zone centrale témoigne de la récupération du nerf considéré ; la récupération dans la zone périphérique ne témoigne que d'une suppléance par les nerfs voisins ; cette récupération peut être appréciée par le test de Weber (test de discrimination de deux points : écart normal ≤ 5mm) ;

— dans la zone centrale, la sensibilité profonde réapparaît généralement en premier, puis les sensibilités tactiles et douloureuses ; leur réapparition peut s'accompagner d'hyperesthésie.

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• La récupération motrice du premier muscle en dessous de la lésion nerveuse est le meilleur signe de récupération. La réapparition des contractions volontaires est précédée par la récupération du tonus et de la sensibilité musculaire.

ÉLECTRODIAGNOSTIC • Électromyographie : elle possède l'avantage de dépister très tôt les signes de régénération ; — le tracé de repos d'un muscle normalement innervé est plat ; la contraction musculaire provoque l'apparition de pointes dont le nombre et l'aspect dépendent de la force de contraction, c'est-à-dire du nombre d'unités motrices sollicitées ; un muscle dénervé présente sur le tracé de repos des potentiels brefs et faibles, qui apparaissent trois semaines environ après l'accident, c'est-à-dire lorsque les axones ont complètement dégénéré (on appelle ces potentiels « potentiels de fibrillation ) ; — en outre, les tentatives de contraction volontaire ou la stimulation nerveuse ne provoquent pas de pointes ; la régénération nerveuse entraîne une diminution des potentiels de fibrillation et l'apparition, lors des tentatives de contraction volontaire, de potentiels de régénération.

LESIONS ANCIENNES ou PLAIES NEGLIGEES Les lésions anciennes ne présentent pas de particularités par rapport aux lésions récentes, à ceci près que les troubles sensitifs peuvent y être discrets, limités au territoire autonome et que le déficit moteur peut être en partie masqué par la suppléance des muscles voisins. Elles nécessitent un examen neurologique très soigneux. Quatre grands syndromes peuvent être individualisés.

SYNDROME D'INTERRUPTION COMPLÈTE • Cliniquement  : il existe une anesthésie complète à tous les modes, une paralysie complète du territoire concerné avec amyotrophie, hypotonie et abolition des réflexes ostéotendineux. • Électriquement : inexcitabilité farado-galvanique, présence de potentiels de fibrillation, absence de pointes lors de la stimulation nerveuse ou des tentatives de contraction musculaire.

SYNDROME D'INTERRUPTION PARTIELLE Toutes les associations peuvent se voir selon le déficit partiel sensitif et moteur. Une paralysie dissociée avec conservation de la sensibilité et paralysie traduit une simple élongation nerveuse et est de bon pronostic avec a priori récupération ad integrum.

SYNDROME DE RÉGÉNÉRATION (1 mm / jour) • Cliniquement : signe de Tinel évolutif à rechercher de distal en proximal au niveau du trajet du nerf, — — réapparition de la sensibilité dans la zone autonome, — réapparition de contractions volontaires. • Électriquement : — diminution des potentiels de fibrillation avec, lors des tentatives de contraction musculaire volontaire, présence de potentiels polyphasiques de régénération ; — réapparition des contractions musculaires par stimulation galvanique et faradique du nerf.  

SYNDROME D'IRRITATION Ce syndrome désigne les phénomènes douloureux qui peuvent s'observer après un traumatisme nerveux. La lésion initiale peut avoir été une section complète, mais bien souvent, il ne s'agit que d'une section partielle ou encore d'une contusion par écrasement. Il peut s'agir : • de douleurs au niveau de la lésion  : névrome douloureux simple, douleur exquise très localisée, réagissant bien à la thérapeutique médicale ou chirurgicale locale ; • de douleurs sous-jacentes à la lésion : — hyperesthésie cutanée douloureuse,

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— voire, sensation de membre fantôme, après une amputation ; ces douleurs réagissent mal aux   traitements locaux . • de douleurs sus-jacentes à la lésion : — algies ascendantes, — causalgies, accompagnées de troubles trophiques.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

MÉTHODES LA RÉPARATION NERVEUSE (Figure 2) Plusieurs méthodes :   la suture épineuro-fasciculaire , • • voire l’ autogreffe nerveuse réalisée à l'aide de segments de nerfs autologues qui permet de rétablir la continuité nerveuse tout en éliminant les tensions au niveau des anastomoses en cas de perte de substance.

 LE TRAITEMENT ADJUVANT II repose sur : • la kinésithérapie : entretien de la souplesse des articulations et de la trophicité musculaire ; • la lutte contre les douleurs : antalgiques, physiothérapie.

INDICATIONS LÉSIONS RÉCENTES • Traumatismes ouverts : les plaies des nerfs doivent être opérées dans les plus brefs délais pour réaliser un parage des parties molles et prévenir l'infection. En ce qui concerne le geste sur les nerfs eux-mêmes ; — en cas de section franche, sans perte de substance en milieu peu septique, on pratique le plus souvent une suture d'emblée : - si la plaie siège en milieu particulièrement septique, la réparation nerveuse peut être rapportée à une date ultérieure, fonction de l'importance de la septicité de la plaie et du siège de la lésion ; - la réparation d'emblée peut être rendue impossible par l'existence d'une contusion, d'un hématome important ; — en cas de perte de substance,: si la perte de substance est importante, on fera appel à une greffe ; si la perte de substance est au contraire modérée, on peut recourir à une libération sur quelques centimètres des deux extrémités, pour pouvoir réaliser une suture directe sans tension. • Traumatismes fermés : — en cas de fracture ou de luxation, réduire en urgence le déplacement, pour éviter l'ischémie nerveuse liée à une compression prolongée ; — si l'abord chirurgical du foyer de fracture est nécessaire, on en profitera pour explorer le nerf ; il

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s'agit le plus souvent d'une élongation ou d'une simple contusion, sur lesquelles aucune action directe n'est possible ; — on se contentera donc de surveiller cliniquement et électriquement, d'entretenir la souplesse des articulations ; ce n'est qu'en l'absence de signes de régénération après un délai de surveillance variable selon le nerf et le siège de la lésion que l'on pratiquera une intervention exploratrice de seconde intention. LÉSIONS ANCIENNES • Syndrome d'interruption :   — si aucun signe de récupération n'est apparu depuis un délai de trois mois, on pratique une intervention exploratrice qui peut mettre en évidence : - une solution de continuité : on pratiquera une suture simple ou une greffe, après résection des deux extrémités ; - s'il n'existe pas de solution de continuité, on pratiquera une neurolyse (libération du nerf) ; — en cas d'échec ou d'impossibilité d'utiliser ces techniques, on peut recourir à des méthodes palliatives : chirurgie palliative des paralysies (transplantations tendineuses, capsuloraphies, ténodèses), chirurgie palliative de l'anesthésie : lambeaux sensibles pédiculés. • Syndrome d'irritation :   — névrome douloureux simple : antalgiques, tranquillisants, anesthésiques locaux, corticoïdes ; en cas d'échec de ce traitement médical, résection ; — douleurs sous-jacentes et ascendantes : le traitement complexe aux résultats incertains, souvent décevants, sera pratiqué au mieux en milieu spécialisé.

TRAUMATISMES DU NERF RADIAL (C6,C7,C8) (signes, diagnostic et traitement)

Le nerf radial reçoit ses fibres de C6, C7 et C8 ; c'est le nerf de l'extension du membre supérieur et de la supination. Il est particulièrement exposé en cas de fracture de la partie moyenne de la diaphyse humérale. ETIOLOGIE LES TRAUMATISMES OUVERTS • Ils sont rares : coup de couteau, plaie par balle, fracture ouverte de la diaphyse humérale. • Le risque de blessure chirurgicale, au cours de l'abord externe de la diaphyse humérale, de l'abord de l'extrémité supérieure du radius ou de l'abord externe de l'avant-bras, doit être prévenu par une technique rigoureuse. LES TRAUMATISMES FERMÉS • Ils sont souvent en rapport avec une lésion du squelette : fracture de la diaphyse humérale, luxation antérieure de la tête radiale dans la fracture de Monteggia. Le mécanisme de la paralysie radiale est alors le plus souvent une compression : neurapraxie, axonotmésis. La récupération spontanée est fréquente. • Des paralysies d'installation tardive par englobement du nerf dans le cal de la fracture sont classiques, mais exceptionnelles en pratique.  Une compression prolongée sans lésions squelettiques, au cours du sommeil anesthésique par • exemple, peut provoquer une paralysie radiale.

CLINIQUE Nous prendrons pour type de description le traumatisme fermé du nerf radial au décours d'une fracture de la diaphyse humérale.

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SIGNES CLINIQUES Au décours de l'examen d'un traumatisé du membre supérieur.  • L'EXAMEN LOCAL L'évidence clinique d'une fracture de l'humérus conduit à rechercher systématiquement une paralysie radiale. L'examen, gêné par l'impotence fonctionnelle due à la fracture, recherche : • une anesthésie de la face postérieure du bras , de l'avant-bras et de la moitié externe du dos de la main jusqu'à la première phalange des deuxième et troisième doigts ; • une paralysie des supinateurs qui peut être masquée par l'action supinatrice du biceps, si le membre est en flexion ; ’ • surtout, une paralysie des extenseurs radiaux du carpe et de l extenseur ulnaire du carpe   qui se traduit par une perte de la dorsiflexion de la main ; • une paralysie des extenseurs des doigts (perte de l'extension de la première phalange des doigts); enfin, une paralysie du long abducteur du pouce (entraînant une perte de l'abduction du • pouce). L'innervation du triceps est en principe conservée dans les lésions de ce siège, mais difficile à mettre en évidence du fait de la fracture associée.

 • L'EXAMEN RÉGIONAL II précise l'existence éventuelle d'autres lésions nerveuses et vasculaires.  • L'EXAMEN GÉNÉRAL Il fait le bilan des traumatismes associés : crâne, rachis, thorax, abdomen.

L'EXAMEN RADIOLOGIQUE II confirme la fracture de l'humérus, en précise le siège, le déplacement, l'existence d'un trait de refend, d'un troisième fragment postérieur. Au terme de ce bilan, il faut avertir le blessé, réduire et immobiliser la fracture et attendre la consolidation.

PRONOSTIC

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• II est en principe bon, car il s'agit généralement d'une neurapraxie ou d'un axonotmésis sauf dans   les traumatismes à haute énergie. • Enfin, même en cas de section, c'est le radial qui, de tous les nerfs, récupère le mieux. La plupart de ces atteintes du nerf radial au cours d'un traumatisme fermé récupèrent spontanément et ne constituent pas une indication opératoire.

FORMES CLINIQUES L'ATTEINTE DE LA BRANCHE POSTÉRIEURE AU NIVEAU DE LA TTE RADIALE Elle s'accompagne d'une paralysie : • du court extenseur radial du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpe (simple diminution de la force de la flexion dorsale traumatismes des nerfs du poignet, car l'innervation du premier radial qui provient du tronc du nerf est conservée), du supinateur, suppléée par le brachio-radialis et le biceps ; • des extenseurs des doigts, et du long et court extenseur du pouce • du long abducteur du pouce.

LES TRAUMATISMES DE LA BRANCHE ANTÉRIEURE • Ils donnent une anesthésie ou une hypoesthésie de la face postérieure de l'avant-bras, de la moitié externe du dos de la main, de la face postérieure de la première phalange de l'index et de la moitié externe de la face postérieure de la première phalange du majeur. Ces lésions laissent des séquelles douloureuses. • ÉVOLUTION • Elle sera suivie sur les examens cliniques répétés et les électromyogrammes.  Les paralysies radiales par traumatisme fermé évoluent souvent favorablement, car il s'agit • généralement de neurapraxie ou d'axonotmésis. En cas de section, le nerf radial régénère bien après suture. • Les séquelles motrices des traumatismes du nerf radial sont rares. • Les séquelles douloureuses dans le territoire sensitif ne sont, par contre, pas exceptionnelles et sont très pénibles.

TRAITEMENT EN CAS DE PLAIE • Parage des parties molles. • Exploration du nerf : s'il s'agit d'une section, et si l'état local le permet, suture immédiate qui donne souvent d'excellents résultats. EN CAS DE TRAUMATISME FERMÉ • II n'y a pas d'indication à une exploration chirurgicale précoce, sauf si le traitement de la lésion osseuse responsable l'exige et en cas de traumatisme à haute énergie. • II faut aligner la fracture, entretenir la souplesse des articulations et tout en surveillant,

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attendre les premiers signes de récupération. • Ce n'est qu'en cas d'absence de signe de récupération débutante après un délai de trois mois que l'on peut envisager une exploration et pratiquer une réparation secondaire, en cas de solution de continuité, ou une neurolyse en cas d'englobement dans un tissu de sclérose. • Au stade de séquelles motrices définitives, on fera appel à des transplantations tendineuses de muscles synergiques.

PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF ULNAIRE (C8,T1) ETIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE LÉSIONS HAUTES Elles sont fréquentes et peuvent être dues à : • une plaie : coup de couteau, arme à feu ; • une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ; • une luxation du coude ;   une élongation (cubitus valgus chez l'enfant après cal vicieux de l'extrémité inférieure de • l'humérus). LÉSIONS BASSES Elles sont également fréquentes au niveau de la face antérieure du poignet, plaie au décours d'une tentative d'autolyse avec atteinte associée fréquente du nerf médian et de nombreux ten dons fléchisseurs. Qu'elle soit haute ou basse, une atteinte du nerf cubital s'accompagne de :

SIGNES CLINIQUES • PARALYSIE DES INTEROSSEUX Elle se traduit par : - un déficit de la flexion-extension : le blessé ne peut simultanément fléchir P1 et étendre P2 et P3, essentiellement au niveau des quatrième et cinquième doigts ; - un déficit de l'abduction-adduction des doigts ; - dans les formes anciennes, la paralysie des interosseux se traduit par une attitude dite de « griffe cubitale  : hyperextension de P1 et flexion de P2-P3, déformation qui tend à épargner l'index et le majeur. • PARALYSIE DE L'ADDUCTEUR DU POUCE Elle se traduit par une diminution importante de la force de la pince pouce-index. Ce déficit est en partie compensé par la mise en jeu du long fléchisseur du pouce, comme le met en évidence le signe du journal de Froment (figure 3). • PARALYSIE DES HYPOTHENARIENS (fx profond court fléchisseur du pouce, court abducteur) • ANESTHÉSIE CUTANÉE • Lorsque la lésion est récente, l'anesthésie intéresse tout le territoire innervé par le nerf cubital (face palmaire : tiers interne de la paume de la main, face palmaire du cinquième doigt, moitié interne de la face palmaire du quatrième doigt ; face dorsale : moitié interne du dos de la main, face dorsale du cinquième doigt et de la première phalange du quatrième doigt, moitié interne de la première phalange du troisième doigt et des deuxième et troisième phalanges du quatrième doigt). • Lorsque la lésion est ancienne, la suppléance des nerfs voisins réduit souvent cette zone d'anesthésie à la zone dite autonome : bord cubital de la main et cinquième doigt (faces dorsale et palmaire).

Signe de Froment et amyotrophie

FORMES CLINIQU

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sions du nerf ulnaire au niveau du de l'avant-bras innervés par le nerf atrième et cinquième doigts, flexion palmaire innervé par le médian à la

ATÉRAUX DES DOIGTS) u anesthésie.

LES LÉSIONS DE Elles entraînent so L'ATTEINTE ASSO Fréquente en cas net, elle compromet la sensibilité de tous les doigts, ce qui empêche de recourir à la confection d'un lambeau sensible pédicule.