2ème cycle MID ORL Diagnostic et suivi des infections ORL Année Universitaire

Romain

Description

Niveau: Supérieur
2ème cycle – MID – ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL Année Universitaire 2009-2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes S. CHARACHON (Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM) Diagnostic de laboratoire des infections ORL Angines Rhinopharyngites Sinusites Otites MI D 2009-2010 S. Charachon Laryngites - Epiglottites • Items ENC – 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles Diagnostic de laboratoire des infections ORL . – 77. Angine et pharyngite de l'enfant et de l'adulte. – 82. Grippe. – 90. Infections naso-sinusiennes de l'enfant et de l'adulte. – 98. Otalgie et otite chez l'enfant et l'adulte. • Objectifs microbiologiques C ît l i i t i bi bl MI D 2009-2010 S. Charachon – onna re es pr nc paux agen s m cro ens responsa es d'infections ORL chez l'homme – Savoir différencier les microorganismes pathogènes des commensaux • Référentiels: – Recommandations Afssaps 2005: A tibi thé i i é é l ti Diagnostic de laboratoire des infections ORL n o rap e par vo e g n ra e en pra que courante au cours des infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. – Recommandations Afssaps 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires.

• pharyngite de l'enfant et de l'adulte


• tests rapides pour détection ag


• angines pseudo-membraneuses


• diagnostic de laboratoire des infections orl


• adulte avec score mac


• mni test

Sujets

• Mononucléose infectieuse

Informations

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• Langue: Français

Extrait

2

ème

cycle –

MID

– ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL

Année Universitaire 2009-2010

aculté de Médecine Montpellier-Nîmes

. CHARACHON

(Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM)

Diagnostic de laboratoire des

infections ORL

Angines

Rhinopharyngites

Sinusites

MI D 2009-2010

S. Charachon

Otites

Laryngites - Epiglottites

•

Items ENC

– 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

médicale: prescriptions utiles et inutiles.

– 77. Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte.

– 82. Grippe.

– 90. Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte.

– 98. Otalgie et otite chez l’enfant et l’adulte.

•

Objectifs microbiologiques

MI D 2009-2010

S. Charachon

– Connaître les principaux agents microbiens responsables

d’infections ORL chez l’homme

– Savoir différencier les microorganismes pathogènes des

commensaux

•

Référentiels:

–

Recommandations Afssaps 2005:

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Antibiothérapie par voie générale en pratique

courante au cours des infections respiratoires

hautes de l’adulte et de l’enfant.

–

Recommandations Afssaps 2005:

Antibiothérapie par voie générale en pratique

courante dans les infections respiratoires.

Principaux messages des recommandations de

MI D 2009-2010

S. Charachon

bonne pratique.

–

Conférence de consensus SPILF 2005:

Prise en

charge de la grippe en dehors d’une situation de

pandémie.

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

•

Voies resp hautes:

Rappel:

Infections ORL

Voies resp basses:

Bronchites

Pneumopathies

MI D 2009-2010

S. Charachon

• Muqueuse respiratoire:

cils + mucus

•

Flore commensale ORL

2

ème

cycle –

MID

– ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL

Année Universitaire 2009-2010

aculté de Médecine Montpellier-Nîmes

. CHARACHON

(Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM)

•

Question:

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Citer les principales bactéries retrouvées au

niveau de la flore commensale oro-pharyngée ?

MI D 2009-2010

S. Charachon

•

Flore commensale ORL (salive +++, fosses nasales)

-

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Salive: Flore oro pharyngée

Streptocoques



-hémolytiques autres que

Streptococcus

pneumoniae

(ou pneumocoque),

Neisseria

sp, flore anaérobie

–

Fosses nasales: Flore cutanée

Staphylococcus epidermidis,

corynébactéries

–

Bactéries pathogènes : Colonisation transitoire fréquente

Streptococcus pneumoniae (

ou pneumocoque)

MI D 2009-2010

S. Charachon

Streptococcus pyogenes

(groupe A)

Staphylococcus aureus

(ou staphylocoque doré)

Haemophilus influenzae

Branhamella (ou Moraxella) catarrhalis

Neisseria meningitidis (

ou méningocoque)

•

Angines

– Angines érythématopultacées: +++

• Étiologie

virale le + svt

(Adenovirus)

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

• Etiologie bactérienne:

Streptocoque



-hémolytique du

groupe A

(

Streptococcus pyogenes

), + rarement groupe C,F ou G

– Angines pseudo-membraneuses:

• Mononucléose infectieuse (MNI):

EBV (Epstein Barr virus)

• Etiologie bactérienne:

Corynebacterium diphteriae

– Angines vésiculeuses:

• Etiologie virale +++:

Enterovirus (Coxsackie A



Herpangine

),

MI D 2009-2010

S. Charachon

Herpes simplex HSV-1

– Angines ulcéronécrotiques:

• Etiologie bactérienne: Angine de Vincent (

Association

fusospirochétienne

), chancre syphilitique (

Treponema pallidum

)

•

Prélèvement de gorge

:

écouvillon amygdales +/- oropharynx

•

Angines érythémato-pultacées

–

Angine aiguë: Recommandations = TTT ATB des angines

documentées à strepto groupe A

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

p

g

p

–



Pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) ++ devant toute

angine érythémato-pultacée chez enfant > 3 ans et adulte avec

score Mac Isaac



2

(voir recommandations AFSSAPS)

–

Si TDR+ et CI bêta-lactamines: Prélèvement de gorge pour mise

en culture et ATBgramme

•

Angines ulcéro-nécrotiques

–

Prélèvement de gorge pour

examen direct

MI D 2009-2010

S. Charachon

•

Angines pseudo-membraneuses

–

Si contexte évoquant

diphtérie

: Prélèvement de gorge et

prévenir le laboratoire de la recherche +++

–

Diagnostic de

MNI

: MNI test, PBD,

Ac spécifiques VCA IgM+++

–

RQ: pas d’Ac hétérophiles avant 8 ans



Faux Neg MNI test

2

ème

cycle –

MID

– ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL

Année Universitaire 2009-2010

aculté de Médecine Montpellier-Nîmes

. CHARACHON

(Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM)

•

Gingivo-stomatites

– Candidoses buccales, muguet buccal:

Candida albicans,

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Candida

sp

– Gingivo-stomatite herpétique:

HSV-1

–

Prélèvement buccal

si suspicion de

candidose

: Ecouvillon

avant tout TTT antifongique pour examen direct +++ et mise en

culture.

Pas de recherche de bactérie sur un prélèvement

buccal car inutile!!

MI D 2009-2010

S. Charachon

– Diagnostic virologique rarement demandé

•

Rhinites - Rhinopharyngites

–

Etiologie virale +++:

«Virus respiratoires » (

Rhinovirus ++,

Coronavirus, Enterovirus, Virus respiratoire syncitial (VRS),

Metapneumovirus, Virus influenzae (grippe), Virus

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

parainfluenzae, Adénovirus

)

–

Diagnostic biologique le + souvent inutile

–

Tests rapides pour détection Ag (VRS, virus influenzae):

épidémies en collectivité (nnés, personnes agées), cas graves

hospitalisés: spécificité +++, sensibilité +

–

PCR grippe A / H1N1:

Diagnostic des cas graves dans cadre

de pandémie

=

MI D 2009-2010

S. Charachon

Prélèvement: écouvillon nasal (adulte)

écouvillon avec milieu

de transport pour virus, ou aspiration nasopharyngée (nné)

–

Antibiothérapie non recommandée +++

Sauf en cas de complications bactériennes (otites, sinusites)

•

Sinusites

–

Sinusite concomitante d’une rhinopharyngite virale +++:

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

«Virus respiratoires »

Diagnostic biologique inutile

–

Sinusites aiguës purulentes bactériennes:

Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella

catarrhalis,

+ rarement Streptocoque groupe A,

Staphylococcus aureus,

Anaérobies

–

Sinusites chroniques: souvent

Anaérobies

(origine dentaire)

–

Mycoses sinusiennes

(surinfection de sinusite chronique,

polypose):

Aspergillus

spp. +++,

Candida

spp.

MI D 2009-2010

S. Charachon

p

y

p

)

p

g

pp

pp

– Prélèvement: aspiration directe du pus au niveau du méat moyen,

+ rarement ponction transosseuse ou cathétérisme (sinuscopie)

– Mise en culture et ATBgramme +++

•

Otites

–

Otites moyennes aiguës concomitante d’une rhinopharyngite

virale +++:

«Virus respiratoires »

Diagnostic biologique inutile

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Otites moyennes aiguës bactériennes:

Surinfection

bactérienne dans 2/3 cas +++

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Branhamella catarrhalis

+ rarement Streptocoque groupe A,

Staphylococcus aureus,

Anaérobies

–

Otites externes:

Facteurs favorisants (eczéma)

MI D 2009-2010

S. Charachon

•

Etiologies bactériennes ++:

Streptocoque groupe A,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

•

Otites externes fongiques

:

Aspergillus

spp. +++,

Candida

spp.

2

ème

cycle –

MID

– ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL

Année Universitaire 2009-2010

aculté de Médecine Montpellier-Nîmes

. CHARACHON

(Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM)

•

Prélèvement auriculaire:

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

Otites moyennes

: Diagnostic biologique rarement demandé en

pratique +++

Le portage rhinopharyngé d’une bactérie ne

permet pas d’incriminer celle-ci dans la genèse de l’otite



Seule valeur formelle: culture du pus de paracentèse ou

d’otorrhée si perforation tympanique +++

–

Otites externes

: écouvillon dans CAE

MI D 2009-2010

S. Charachon

•

Streptococcus pneumoniae

–

Cocci à gram +: diplocoques encapsulés

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

–

Pathogène extracellulaire

–

Pb de sensibilité

diminuée à pénicilline +++

50% souches en 2003, 35% en 2007



CMI

S

R

Pénicilline (Péni G)

<0.1;

> 1 mg/l

MI D 2009-2010

S. Charachon

Amoxicilline (Péni A)

<0.5; > 2 mg/l

Cefotaxime (C3G)

< 0.5; > 2 mg/l



Résistance croisée à

toutes les bétalactamines

–

45% souches R macrolides

•

Haemophilus influenzae

–

Petit bacille à Gram négatif encapsulés

–

Pathogène extracellulaire

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

–

Recherche de bétalactamase (pénicillinase) (40%)

Pénicilline (Péni G)

R

Amoxycilline (Péni A)

R

Amoxy + ac clavulanique

S

Cefotaxime (C3G)

S

MI D 2009-2010

S. Charachon

R naturelle aux macrolides

•

Branhamella catarrhalis

–

Cocci à Gram négatif

–

Recherche de bétalactamase : Positive

•

Laryngites et épiglottites

–

Etiologie virale +++:

«Virus respiratoires » (

Virus respiratoire

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

syncitial (VRS), Virus influenzae (grippe), Virus parainfluenzae,

Adénovirus

)

–

Etiologies bactériennes:

• Epiglottite à

Haemophilus influenzae

: chez enfant ++, rare depuis

vaccination

• Laryngite diphtérique (Croup)

MI D 2009-2010

S. Charachon

2

ème

cycle –

MID

– ORL – Diagnostic et suivi des infections ORL

Année Universitaire 2009-2010

aculté de Médecine Montpellier-Nîmes

. CHARACHON

(Mise ligne 07/01/10 – LIPCOM-RM)

Coqueluche

•

Bronchopneumopathie due à

Bordetella

pertussis



Toxi-infection

Diagnostic de laboratoire des infections ORL

p

•

Prélèvement: sécrétions pharyngées

–

Recueil par aspiration naso-pharyngée post.

–

Prélèvement le + précoce possible +++,

acheminement rapide au laboratoire +++

•

Méthodes de diagnostic:

MI D 2009-2010

S. Charachon

–

Culture difficile: milieu spécifique

–

Mise en évidence par PCR +++

–

Sérodiagnostic: diagnostic rétrospectif (toux

chronique)

•

TTT: Macrolides - Vaccination