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Niveau: Supérieur
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2006 B. De WAZIÈRES MIF Vieillissement : ECN 59 : Particularité séméiologique chez le sujet âgé Gériatrie MT5
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Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2006 B. De WAZIÈRES MIF Vieillissement : ECN 59 : Particularité séméiologique chez le sujet âgé Gériatrie MT5
- libération de peptides d'élastine réactifs
- particularité séméiologique chez le sujet âgé
- diminution de la relaxation endothélium
- altérations du matériel élastique
- qualité de la mémoire du patient
- paroi artérielle
- mémoire sémantique
- perte de l'organisation du tissu élastique dans la paroi
MIF Vieillissement : ECN 59 :Particularité séméiologique chez le sujet âgé
Novembre 2006
B. De WAZIÈRES
Gériatrie MT5
Année Universitaire 2006 - 2007
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Problèmes de déficit sensoriel - Visuel : cataracte, presbytie - Auditif : presbyacousie (essentiellement pour les sons aigus), bouchon de cérumen - Ne pas oublier les différentes prothèses avant de faire l'examen...( lunettes, appareil auditif...) Technique : Augmenter le volume de parole, mais avec un timbre plus grave. Poser des questions simples (directes et ouvertes), pas de questions multiples. Attendre la réponse avant de reformuler.
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Interrogatoire du sujet âgé 2.1. Problème du vieillissement intellectuel. Il s'agit d'une baisse des capacités mnésiques. - touche surtout la mémoire de travail et épisodique. - touche plus rarement et ce sera alors toujours de façon pathologique la mémoire sémantique et procédurale. Remarques : - Mémoire de travail : savoir retenir 7 /- 2 informations. Elle dure peu + longtemps - Mémoire épisodique : tous les événements de notre propre vie. Le sujet âgé retient - bien les faits récents que les faits + anciens du fait du vieillissement physiologique. et des systèmes de valeurs de la personne âgée (elle tient compte + des anciennes valeurs qui lui ont été enseignées dans son enfance que des valeurs + récentes) - Mémoire sémantique : codes de notre société, culture, bagages que l'on a tous... - Mémoire procédurale : utilisation de tous les objets. ATTENTION : toujours se poser la question : Existe-il une atteinte des fonctions cognitives qui sort du vieillissement physiologique normal ? Il s'agira donc d'une appréciation parallèle des fonctions cognitives et de l'anamnèse : valeur proportionnelle à la qualité de la mémoire du patient.
Rechercher les signes fonctionnels - À rechercher selon l'expression du patient (que celui-ci soit adressé par la famille, par le médecin traitant, ou consultation motivée par le patient lui-même ou.... découverte fortuite) - Selon un interrogatoire précis et systématique. - Le patient peut considérer certaines anomalies comme normales du fait de son grand âge. Il faut donc lui poser les questions nécessaires car il n'en parlera pas de lui-même de façon directe. - Toujours préciser si les signes sont récents ou anciens, s'ils ont bénéficié d'investigations médicales ou de traitement particulier. ==> Distinguer l'aigu du chronique. - Identifier la plainte principale : motif d'hospitalisation (MDH). Il existera, le + souvent, plusieurs plaintes car plusieurs maladies... A l'hôpital, la plainte directe du sujet âgé est parfois différente du modif d'hospitalisation.
Particularité séméiologique chez le sujet âgé Pr B de WAZIERES Unité de Gériatrie Centre Hospitalier Universitaire Groupe hospitalo-universitaire Carémeau Place du Professeur Robert Debré 30029 NIMES Cedex 9 04.66.68.40.90 Bureau 04.66.68.31.49 Secretariat
Prises médicamenteuses - En général, le sujet âgé est polymédicamenté (en moyenne, 7 à 8 médicaments / jour ). Il faut donc dresser la liste exhaustive des médicaments. - Observance ? Le patient aura tendance à ne prendre qu'une partie du traitement prescrit. S'intéresser à la consommation de psychotropes, souvent très importante dans la population âgée : BZD (benzodiazépines), neuroleptiques, antidépresseurs, attention aux molécules cachées. - Automédication ? Ex1 : Laxatifs irritants : risque de constipation chronique ( l'intestin devient dépendant de ces laxatifs, il est alors incapable de se contracter de lui-même ) Ex2 : AINS : utilisés comme antalgique (ex : pour le traitement de l'arthrose), peuvent entraîner une insuffisance rénale définitive chez le sujet âgé.
Contexte social => S'agit-il de Mme X., bien entourée par son mari, ses enfants et ses petits-enfants, disposant d'un appartement spacieux et confortable et d'une présence 24h/24 ? Ou bien de Mme. Y, habitant seule, isolée dans une chambre de bonne vétuste, au 6° étage sans ascenseur, avec un point d'eau et les toilettes sur le palier et un poêle dont le charbon est situé à la cave ? - Interrogatoire de l'entourage pour évaluer la véracité des dires de la pers. âgée et faire le rapprochement entre les performances du patient et le contexte social. - Évaluer de l'autonomie et de la dépendance du patient. Conclusion : De nombreux renseignements sont à collecter chez un sujet âgé et ralenti : la gériatrie est une médecine lente.
Contexte social - Il conditionne le maintien à domicile. Il doit être considéré comme un des buts dans le processus de soins. Il faut donc décrire ce contexte social : - État de santé du conjoint - Veuf ? - Personne isolée ? - Entourage familial, proches ? - Présence continue - Type d'habitation
Rechercher les antécédents -Long passé médical du sujet âgé. * nombreuses interventions chirurgicales * nombreuses hospitalisations (causes, lieu, acte...) * nombreux épisodes médicaux ; ne pas toujours croire les interprétations qu'en fait le patient (phénoménologie) - Démêler les informations : faits précis, dates, noms des médecins, des hôpitaux. - Ce qui est important pour le patient ne l'est pas forcément pour le thérapeute. Ex : arthrose qui le fait souffrir quotidiennement contrairement à l'HTA qui n'est pas parlante pour le patient...
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
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Examen cardio-vasculaire 3.1.1. Prise de pouls. Plutôt au stéthoscope, surtout si TACFA (Tachycardie auriculaire complète par fibrillation auriculaire) 3.1.2. Prise de TA. - mesures de façon répétée surtout si stress - aux 2 bras, car il, n'est pas rare d'observer une sténose artérielle - debout et couché pour rechercher une hypotension orthostatique (diagnostiquée si différence de 20 mmHg) responsable de chutes. - Il peut exister une incompressibilité : médiacalcose : accumulation de Ca dans la média Valeurs normales : - pour un âge < à 80 ans :≤140 - 90 mmHg - au-delà de 80 ans : ?? Il n'y a pas eu assez d'études mais on sait que une TA > 160 - 95 mmHg est pathologique surtout si augmentation isolée de la TA systolique. Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Examen cardio-vasculaire 3.1.3. Souffle systolique médiocardiaque. - pas toujours pathologique - rarement fonctionnel - sclérose mitroaortique - pb de diagnostic différentiel avec RA (rétrécissement aortique : abolition de B2. Ce B2 persiste en cas de calcifications.) ou IM: insuffisance mitrale. 3.1.4. Oedèmes des membres inférieurs Ils sont très fréquents chez le sujet âgé. - bilatéraux : causes générales : HTP (hypertension portale), syndrome néphrotique insuffisance cardiaque causes locales: Insuffisance veineuse - Unilatéraux : TVP : thrombose veineuse profonde
L'examen nutritionnel : La dénutrition est très fréquente : prévalence de 15% et 50% des sujets âgés hospitalisés sont dénutris. Elle résulte de 2 mécanismes : - Une dénutrition d'apport : le patient ne s'alimente plus. - OU une dénutrition de catabolisme : elle se retrouve dans de nombreuses patho qui sont dites hypercatabolisantes.
L'examen nutritionnel : Ex: * inflammation, qui atteint surtout les protéines structurales (fonte musculaire ) * en une semaine, une pneumonie peut entraîner une fonte de 20 à 30% du diaphragme (insuffisance respiratoire en découle ). Il faut étudier et la masse grasse et la masse musculaire. Un patient "gras" peut être dénutri !!! Les troubles de l'hydratation sont très fréquents : - pli cutané : signe de déshydratation extracellulaire. (ce signe manque de spécificité chez le sujet âgé ie. tend à devenir physiologique) bouche sèche : très bon signe. - +++
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Remodelage artériel Augmentation du calibre et la lumière des grosses artères riche en tissu élastique Augmentation de longueur des grosses artères : sinuosités Augmentation de lépaisseur de la paroi Diminution de la lumière des artérioles
Appareil cardiovasculaire HTA Systolique Insuffisance cardiaque Diastolique Artériosclérose Dysautonomie et hypoTA Cur bêta bloqué
Vieillissement et Endothélium Au cours du vieillissement, Peu de modifications morphologiques des cellules endothéliales (Repin, Arteriosclerosis 1985; Guyton, Am J Pathol 1983) Augmentation du turn-over des cellules endothéliales (Schwartz, Circ Res 1977) Augmentation de l'activité synthétique des cellules endothéliales (Guyton, Am J Pathol 1983) Diminution de la relaxation endothélium-dépendante (Soltis, Circ Res 1987 ; Hongo, Stroke 1988 ; Koga, Hypertension 1989) Diminution de sécrétion de PGI2 (Tokunaga, Am J Pathol 1991) Augmentation de la perméabilité endothéliale (Esposito, J Exp Med 1989 ; Belmin, Am J Physiol 1993) DYSFONCTION ENDOTHELIALE LIEE A L'AGE ?
Vieillissement et Altérations du Matériel Élastique de la Paroi Artérielle Diminution de la quantité d'élastine - diminution de sa synthèse (McMahon, In Vitro 1985) - dégradation enzymatique par les élastases (CML, leucocytes, fibroblastes) (Robert, Mech Aging Dev 1984) Altération de la structure de l'élastine restante - fibres fragmentées (Guyton, Am J Pathol 1983) - perte de l'organisation du tissu élastique dans la paroi (Cliff, Exp Mol Pathol 1970) - fractures de fatigue des fibres (stress mécanique) - fixation de calcium et de cholestérol (Jacob, Int J Biol Macromol 1983) - libération de peptides d'élastine réactifs (Jacob, Proc Natl Acad Sci 1987)
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Vieillissement Artériel et Glycosylation Non-enzymatique des Protéines Réactions chimiques entre les sucres et les protéines : (sucre + NH ---> base de Schiff ---> corps d'Amadori - protéine glycosylée) --> L'importance de ces réactions augmente au cours dudiabèteet au cours duseisntmeiviell La glycosylation des protéines peut modifier leurs propriétés et conduire à la formation de métabolites réactifs, comme lesAGE products (Vlassara, Science 1988)
Vieillissement et Cellules Musculaires Lisses Vasculaires Les cellules musculaires lisses âgées Expriment un phénotype prolifératif et sécrétoire Ont une activité mitogène accrue et une activité antimitotique diminuée Leur potentiel de contractilité et de relaxation n'est pas modifié par l'âge Leur réponse contractile aux cathécholamines et l'endothéline est altérée
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Vieillissement et Hémodynamique Augmentation de la rigidité artérielle des gros troncs - diminution de l'extension systolo-diastolique - augmentation de la pression systolique et de la pression pulsée - disparition de l'amplification de la pression pulsée vers la périphérie - racourcissement de la distance de réflexion de l'onde de pression Diminution de calibre des artérioles - augmentation des résistances périphériques
Vieillissement Artériel et Glycosylation Non-enzymatique des Protéines La glycosylation des protéines peut : - augmenter la rigidité artérielle par formation de ponts entre les fibres collagène (Sell et Monnier, J Biol Chem 1989), - rendre le collagène plus résistant à la protéolyse (Brownlee, Ann Intern Med 1984) - augmenter la perméabilité endothéliale (Esposito, J Exp Med 1989), - recruter les monocytes ; AGE-BSA chimiotactique (Kirkstein, PNAS 1990), - capter le NO et réduire la relaxation endothélium-dépendante (Bucala, J Clin Invest 1991), - induire l'expression par les macrophages de TNF et IL-1 (Vlassara, Science 1988).
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MIF Vieillissement : ECN 59 :Particularité séméiologique chez le sujet âgé
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Année Universitaire 2006 - 2007
Modifications liées à l'âge de processus pouvant influencer le développement ou la progression de l'athérosclérose
Altération de la permébilité endothéliale : accès plus facile à l'intima pour des éléments circulants, notamment LDL et cellules. Modification phénotypique des CML liée à l'âge : prolifération plus facile en cas de stimulus athérogène Peptides de dégradation de l'élastine : liaison aux LDL et facteurs chimiotactiques Collagène glycosylé et chondroïtine-sulfate intimal : liaison aux LDL Cellules mononuclées dans l'intima : facteurs de croissance et substances chimiotactiques ? AGE's products et monocytes/macrophages
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Appareil respiratoire Pathologie Asthme BPCO K du Poumon Infections broncho-pulmonaire Maladie interstitielle
Appareil respiratoire Volume et Débit Pulmonaire Élasticité et compliance Gazométrie Radiographie thoracique
Altération des fonctions physiologiques associées à âge en relation avec activité physique. Cardiorespiratoire : Augmentation de la rigidité vasculaire et de l'épaisseur du ventricule gauche, de la pression artérielle. Diminution de la VO2 Max, du débit cardiaque maximal,de la capacité pulmonaire maximale, de la ventilation maximale.
Examen pulmonaire Globalement, on entend moins bien. - déformations thoraciques : hypersyphose dorsale, hyperlordhose lombaire, gibbosité => mouvements thoraciques moins important - panicule adipeux - arthrose - tassement ostéoporotique. Dyspnée : elle sera toujours à considérer comme pathologique.
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Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
BPCO La BPCO constitue un enjeu majeur de santé publique. Elle affecte 5 à 10% de la population adulte, soit en France 2 à 4 millions de personnes. Elle est responsable, en France, dau moins15 000 décès par an. Il sagit de la seule maladie dont la part dans la mortalité générale continue de croître : ainsi, les projections de lOMS montrent quen 2020,elle sera la troisième cause de mortalité dans le monde(sixième rang en 1990). La BPCO est aussi une cause majeure de handicap : dans ce cadre, elle passe du 12eau 5erang de 1990 à 2020. Enfin,des estimations effectuées dans les pays industrialisés montrent que la BPCO est la première cause respiratoire des dépenses de santé.
Les indications de lantibiothérapie tiennent compte du VEMS
Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest. 2002 May;121(5 Suppl):121S-126S
Les PA meurent de maladie infectieuse
Prevalence of asthma within this age cohort was at 4.5% (95/2004) Asthma in the elderly remains poorly perceived, poorly recognized and suboptimally treated. These findings are particularly apposite in the light of current epidemiological trends in asthma mortality and morbidity in elderly age cohorts. criteria: (i) daytime symptoms of episodic cough and wheeze or (ii) similar nocturnal symptoms suggestive of heightened airway reactivity supplemented with one of two objective physiologic criteria of airflow reversibility; (iii) 15% increase in FEV, or (iv) an absolute increase in FEV, or FVC > 200 ml following salbutamol inhalation.
Results4792 of the 6000 participants (80%) completed the respiratory questionnaire and, of those not receiving respiratory treatment, 55 reported a previous doctor diagnosis of asthma and a further 696 had symptoms suggestive of asthma. Lung function testing in 280 of 501 randomly selected individuals from these groups resulted in 38 being defined as having asthma and an estimated population prevalence for untreated asthma of 2.4% (95% CI 1.6% to 3.6%) in men and 1.2% (95% CI 0.7% to 2.1%) in women Reversibility was defined as an increase in FEV1 of at least 15% and at least 200 ml.
4,581 persons>65 years old from the Cardiovascular Health Study Conclusions:Asthma in elderly persons is associated with a lower Quality of Life and considerable morbidity when compared with those who do not have asthma symptoms. Asthma is underdiagnosed in this group and is often associated with allergic triggers; inhaled corticosteroids are underutilized. criteria: PEF Lability:
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
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MIF Vieillissement : ECN 59 :Particularité séméiologique chez le sujet âgé
Novembre 2006 B. De WAZIÈRES
Année Universitaire 2006 - 2007
Evans SE, Scanlon PD. Current practice in pulmonary function testing. Mayo Clin Proc. 2003 Jun;78(6):758-63; quiz 763. Review
La généralisation et la «démocratisation» des appareils de mesure des volumes et débits rend nécessaire une formation globale du corps médical.
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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