MASTER1 Epidémiologie Concepts de base Année Universitaire
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MASTER1 Epidémiologie Concepts de base Année Universitaire

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Niveau: Supérieur, Master, Bac+4
MASTER1 - Epidémiologie – Concepts de base Année Universitaire 2011 - 2012 Faculté de Médecine Montpellier-NîmesP. Fabbro-Peray (Mise ligne 30/01/12 – LIPCOM) 1 Master1 -Epidémiologie Santé Publique & Recherche Clinique Année 2011-2012 Responsable: Dr P Fabbro-Peray () Intervenants : Dr S Bastide Dr JL Faillie Dr N. Molinari Mr S Thézenas Dr F Séguret Laboratoire de Biostatistique et d'Epidémiologie Université Montpellier I – Faculté de médecine Montpellier -Nîmes 2 Bibliographie ? Epidémiologie ?Epidémiologie (P. Czernichow, J. Chaperon, X. Le Coutour, Ed. Masson, Coll. Abrégés connaissances et pratique) ?Epidémiologie - Principes et méthodes quantitatives (J. Bouyer, D. Hémon, S. Cordier, F. Derriennic, I. Stücker, B. Stengel, J. Clavel, Ed. Inserm) ? Essais thérapeutiques ?Essais cliniques – Théorie, pratique et critique (G. Bouvenot, M. Vray, Ed. Médecine-Sciences Flammarion) ?Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale (M. Cucherat, M. Lièvre, A. Leizorovicz, J.P. Boissel, Ed. Médecine-Sciences Flammarion) 3 Concepts de base en épidémiologie P Fabbro-Peray ?Plan ?Introduction – définitions ?Indicateurs de santé ?Mesures de risque & d'association ?Généralités sur les enquêtes ?Confusion-Interaction-Biais 4 ? Historique ?avant 1950: l'épidémiologie est centrée sur les maladies infectieuses (Etude des épidémies) ?augmentation soudaine et

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MASTER1 -Epidémoiolig eC–noectpdes as bnneA Uéeevintisreria102 012F1 -2tédeaculceniM détnep eoMNîr-iellFa. sPmereP-orbb esiM(ya0//121– ilng e03LIPCOM)
Bibliographie Epidémiologie utCoe  Ld. Er,ou  Cze (P.how,rnichCpaJ  . ,.Xrenoogéigeémsio lcpoindnéaissEacnsee  trptaqieu Masson, Coll. Abr ) Epidémiologie - Principes et méthodes quantitatives (J. Bouyer, D. Hémon, S. Cordier, F. Derriennic, I. Stücker, B. Stengel, J. Clavel, Ed. Inserm) Essais thérapeutiques Essais cliniques  Théorie, pratique et critique (G. Bouvenot, M. Vray, Ed. Médecine-Sciences Flammarion) ia se ssd seatstulés res dontitaérpretni te euqieLtcru erctièichCuatere al. (Mm eucidérp aqita cliniques pour l , M. L vre, A. Leizorovicz, J.P. Boissel, Ed. Médecine-Sciences Flammarion) 2
Plan Introduction définitions Indicateurs de santé Mesures de risque & dassociation Généralités sur les enquêtes Confusion-Interaction-Biais
Concepts de base en épidémiologie P Fabbro-Peray
Epidémiologie-introduction Historique avant 1950:lépidémiologie est centrée sur les maladies infectieuses (Etude des épidémies) augmentation soudaine et localisée du nombre de cas à partir de 1950:lépidémiologie aborde des phénomènes plus complexes (pathologies chroniques) problème: augmentation progressive mais persistante des cancers bronchopulmonaires (KBP) depuis 1930 2 études par Doll & Hill concernantle rôle du tabac dans la survenue des KBP(première publication en 1950) étude 1: prototype des enquêtes cas-témoins 1500 cas # 1500 témoins, mêmes age et sexe étude 2 (1951-1954): première étude prospective 40000 médecins en UK suivis pendant 2 ans qéeucn enod  erfomparaiscuesrets urmeum-fon n PBK seduf ertne4
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Master1 -Epidémiologie Santé Publique & Recherche Clinique Année 2011-2012 Responsable: (pascale.fabbro@gmail.com)Dr P Fabbro-Peray Intervenants : Dr S Bastide Dr JL Faillie Dr N. Molinari Mr S Thézenas Dr F Séguret Laboratoire de Biostatistique et dEpidémiologie Université Montpellier I  Faculté de médecine Montpellier -Nîmes
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l esengiarePiM(y–L2 COIP0/ 3/101)MSTMA 1REipE-imédgoloie –Concepts de abesnAén enUviree irtasi20 -1120tlucaF21edéM edé Moncineliertpelse.PN-mîrb-oF ba
Epidémiologie explicative (ou analytique ou étiologique) Objectifs rechercher lescausesdes problèmes de Santé analyse de lassociation entre facteurs de risque et maladie définition du rôle de lexposition à des facteurs pouvant jouer un rôle dans l apparition dune maladie
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Epidémiologie-définitions Définition étude de la fréquence et de la répartition dans letempset danslespace desproblèmes de Santédans lespopulations humaines et desdéterminantsde ces problèmes 3 branches épidémiologie descriptive épidémiologie explicative (ou analytique ou étiologique) épidémiologie évaluative nécessite des indicateurs et des méthodes danalyse
Epidémiologie évaluative Objectifs évaluer lesactionsde Santé, préventives et curatives, menées en collectivité mesurer leseffetsdune action de Santé par rapport à ses objectifs afindaider à la prise de décisionet à laplanification
Epidémiologie descriptive Objectifs étude de laéqfrncueeet de lanértrapoitides problèmes de Santé établir des taux ou pourcentages de personnes présentant un état donné dans une population définie étudier les variations de fréquence selon les caractéristiques des personnes (age, sexe, profession) la répartition géographique le temps (depuis 1985 évolution parallèle tabac et KBP) permet délaborer des hypothèses étiologiques 6
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oiméigolC– eecnos pt bdeeAaséennMASTER1 -EpidcedéM edtnoM enir-iellpe. sPmeNîevsrU iner2 tiia-201011 ulté2Fac)LI –OMPCeray(MisFabbro-P030//121 eilng e
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Introduction (2) Définition de la Santé (O.M.S.) état de complet bien-être, physique, psychique et social, et pas seulement absence de maladie ou d infirmité notion de bien-être privilégie le point de vue de lusager (santé perceptuelle) aspects + différentes dimensions de la Santé vision globale dépassant l aspect somatique vision positivedémédicalisation exigeante
Introduction (1) Pourquoi mesurer la Santé ? utile dans chaque branche de l épidémiologie surveillancesanitaire (description) définition des priorités rechercheétiologique luationévad 1 action de santé Comment mesurer la Santé ? Mesure état de santé individuel Indicateurs globaux
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Cadre Epidémiologie Epidémiologie Epidémiologie Descriptive Analytique Evaluative ÉpidémiologieRépartition de de FacteursAction de de populationla maladie risque prévention (sujets sains)Structure de soins EpidémiologieNosographie de Facteurs deMéthodes ou Recherchela maladie diagnostiques pronostic cliniqueMéthodes (sujets malades)thérapeutiques
Indicateurs de Santé
Indicateurs de Mortalité (1) Taux brut de mortalité nb décès en 1998 pop moyenne en 1998 Taux spécifiques de mortalité Selon certaines caractéristiques âge nb décès des 20/24 ans en 1998 pop moyenne des 20/24 ans en 1998 sexe, CSP... Selon certaines causes nb décès par cancer en 1998 pop moyenne en 1998 du taux de létalité par cause nb décès par cancer en 1998 pop moyenne atteinte de cancer 1998
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Introduction (3) Définition de la Santé (O.M.S.) aspects -aspect subjectifdifficultés de mesure incohérences: parfait bien-être et début de maladie grave caractère statique pas de prise en compte du temps et de la durée de vie Indicateurs utiles souvent négatifs: mortalité-morbidité
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Indicateurs de Mortalité (3) Sources Nationales registre de lEtat-civil (certificats de décès) INSERM: analyse des causes de décès en fonction de critères sociodémographiques (sexe, âge, zone géographique) publiés disponibles pour la région et lerésultats département
Indicateurs de Mortalité (2) La létalité peutet la mortalité  +progrès de la médecine mais rapide d incidence mortalité: Epidémiologie et Santé Publique létalité: Recherche Clinique
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calu10F2M déétedairersit1 -2 201nnAesab evinU eéon–Ce gides ptceET1R- pEdiméoiolMASMO)lleitnep eoMcenibbro. FamesPr-Nîngil esiM(yareP-PCLI –121//030e 
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Indicateurs de Morbidité (2) Morbidité diagnostiquée Prévalence Incidence
ASMmédioloi1RETpE- cepts degie –ConeéU inevb 
Prévalence (1) Probabilité à un instant t pour 1 individu quelconque, d être atteint de la maladie Estimée par: nb cas actuels de la maladie effectif de la population Instantanée (instant t donné) ou de période Utilité Planification sanitaire prévoir les moyens adéquats de prise en charge
sa
Prévalence (2) Seule: pas toujours bon indicateur, car: Dépend de 2 dimensions durée de la maladie ou présence d un malade dans la population   , Prévalencesi elle « vitesse dapparition » des nouveaux cas de la maladie si elle Prévalence ,
A
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Indicateurs de Morbidité (1) Définition passage de l état de non-maladie à l état de maladie progressif et mal défini morbidité ressentie: individuelle donc subjective morbidité objective: observée si toute la population était dépistée systématiquement pour toutes les maladies tétédibidimornoagiqste:uépedéd dnal erom idib ressentie et reflète le fonctionnement du système de soins
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n)MOLIPC12 –/01/e 30ilngsi eyaM(P-reFa. robbNîr-sPmeeptneillniceoM etéde Méd012Facul2 10 12-srtiiaer
vire enUri eisat de eptsAnnébaseedéM edénoM enic20 -1120ltcuFa12imédgolo– eicnoCSTMA1 ERpi-EPeray(Mi Fabbro-N-mîse.PptleilreM)–L2 COIP/03 1/10l esengi
Prévalence (3) Exemples durée de la maladie Exemple: leucémies aiguës de l nfant  e avant: maladie rapidement mortelle (durée dans létat malade courte) actuellement: grâce aux progrès thérapeutiques (mortalitéet durée dans létat malade ) prévalence mais signe d une amélioration de la Santé
Prévalence (4) si on s intéresse à l étiologie de la maladie, la seconde dimension « vitesse d apparition » de la maladie est la plus intéressante introduction d un nouvel indicateur Le taux dINCIDENCE si durée et incidence sont constants dans le temps P= I x Dsi incidence constante et durée dans létat malade (de la mortalité d 1 maladie chronique) Prévalence mais signe d une amélioration de la Santé
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Taux dincidence (2) Donc soit m le nombre de nouveaux cas pendant la période étudiée et PA le nb de personnes-années cumulé sur cette période: TI = m/PA on peut parler de personnes-mois ou de personnes-semaine ou de personnes-jour selon lunité de temps choisie qui est fonction du problème posé. Importance du suivi des sujets PA permet de prendre en compte des cas oùle calcul des le temps d appartenance à la population n est pas le même chez tous les sujets (censures). 24
Taux dincidence (1) Taux d Incidence (TI) Définition: « vitesse de production » des nouveaux cas de la maladie M estimée par: nb de nouveaux cas par unité de temps taille de la population taille de la population ne peut se réduire à un nb dela sujets pendant laquelletp eedl  audér eàlu poa ahc  euqejus a titnoupal moc rinet tiod no apparten e durée lon n + soonc e, dveou nmeoméctrisdnarg tse sac uaêtt  dulTIe tnati erropmgest ectt +êtdtéliegnr ereas + ,euibaborp poids dans le calc doi Notion de personnes-temps (PT) = somme des durées, cumulées sur lensemble de la population pendant lesquelles les sujets sont à risque de devenir malades23
Taux dincidence (3) pour le calcul des PA, quelques définitions:  igineDate d (d0): date dentrée du sujet dans létude(t0) or Date des dernières nouvelles (ddn): date la + récente où on a eu des nouvelles de l état du sujet (malade ou non malade); si un sujet est devenu malade, ddn = date diagnostic maladie Date de point (dp)d arrêt de comptabilisation des PA et: date donc du suivi des sujets (ex: un sujet devenant malade après cette date est compté comme non malade) Temps de participation (tp): durée pendant laquelle un sujet est susceptible d être considéré comme nouveau cas si ddn avant dp: tp=ddn-do si ddn après dp: tp=dp-do Sujets censurés:sujets vivants à la date de point ou sujets date de o perdus de vue avant la p int (comptés comme non cas2)5
Taux dincidence (4) Type de population ouverte: constant renouvellement : des sujets entrent et sortent en permanence ex: population d un département souvent ses caractéristiques restent stables dans le temps fermée : définie au départ et chaque sujet est suivi dans le temps ex: enquête de cohorte mais les TP sont variables selon les sujets: période d inclusion + ou - longue perdus de vue ou décédés son effectif ne peut queau cours du temps 26
Taux dincidence (6) Calcul approché du TI souvent, données insuffisantes pour calculer le nombre exact de PA date précise maladie inconnue durée exacte du suivi inconnue détail des entrées et sorties dans une population ouverte inconnu calcul exact des PA impossible calcul direct du taux d incidence impossible hypsootrhtièes ed:e  dlaa tpeosp dulea tsiurvenéue rdtei ecsh auqniufeo révméénmeemnet nst u(r mlaal apdéirei,o deen tdreé es uoiuv i on) r pa date moyenne de chacun des évènements au milieu de la période
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Taux dincidence (5) Dans ces 2 types de population, la durée qui sert de base au calcul des PA est le Temps de Participation nombre total de PA = somme des TP de tous les sujets de la population exemple de calcul: (date de point: sept-99) SUJET DO D DG DDN STATUT TP(mois) 1 janv-90 janv-94 M 49 2 janv-91 sept-99 NM 106 3 janv-92 nov-99 nov-99 NM 93 4 mai-91 n -99 NM 102 5 déc-92 m i-94 NM 17 personnes-mois 367 Attention: ici le TP = date de point-date dorigine =sept99-jan92 soit 93 mois27
)MPIOC 2L–101/0/ 3neig lseMiy(areP-orbbaF .PseM noptleilreN-mîcultéde Médecine eri110202- aF21néAnUne erivtasipestoCcnabesd  edémi-Epiie –olog 1RETSAM
Taux dincidence (8) N0taille pop au début de la période de suivi = N+Ns+m N1pop à la fin de la période de suivi = N+Ne+mtaille PT=(N0+N1-m)t/2 si m petit (maladie rare: moins de 10% par ex) PT(N0+N1)t/2 TIm(0m1) (N0N1)2t N2Nt (N0+N1)/2 = taille moyenne de la population pendant la périodet
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Taux dincidence (7) Nb Nb sujets PT on Malades + toute la période N Nt Entrés en cours Ne Net/2 Sortis en cours Ns Nst/2 (PDV DC)  Malades m mt/2 Total (2N+Ne+Ns+m)t/2  TIm (2NNeNsm)2t 29
Taux dincidence (10) Utilité évaluation de l effet d 1 facteur de risque évaluation de l effet d 1 programme de prévention lade l incidence = toujours une amélioration de la santé
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Taux dincidence (9) Exemple: cohorte représentée par les salariés d une entreprise - calcul de l incidence des cancers pour étude de facteurs de ris ue Année N au 1/1 nouv kc PA TI (x 105) 1960 1500 4 7875 50,8 1965 1650 7 7375 94,9 1970 1300 2 6000 33,3 1975 1100 3 5000 60,0 1980 900 TOTAL 16 26250 61,0 n a de sens que si population stable (taille, facteurs de risque) sinon découper en sous périodes + homogènes 31
deMéneciltcue éd02- aF21 eri1102iversitaAnnée Und  eabesoCcnpestM)COIP–L2 /101/03 engil esiM(yPerabro- FabesP.N-mîilreptleM noER1 MASTédimE-ipei– logo
nnée Unide baseAer2 10 1evsrtiiatéul Mde01-2ac2FtnoMllepcedé eniMioémidEp -R1TEAS stpecnoC– eigol
Prévalence / Incidence Sources dinformation Nationales concernent surtout la morbidité diagnostiquée moins systématique que pour la mortalité nombreuses, souvent partielles et peu fiables Médecine du travail, scolaire, hospitalière qualité variable les + fiables (incidence) Registres de morbidité (tumeurs, cardiopathies, malformations congénitales): départementaux ou régionaux enquête permanente et exhaustive (multiplication des sources dinformation) 33
Comparaison des taux (2) Exemple: incidence brute des lymphomes Hérault: 17/100000 hab Isère: 9/100000 hab âge risque de lymphome la population de l Hérault est + âgée que celle de l Isère observée partiellement liée à lade structure d âge pour comparer, il faudrait éliminer l effet de l âge
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Prévalence / Incidence Sources dinformation Internationales registres de cancer nationaux/régionaux selon les pays comparaisons temporo-spatiales regroupement des données ex: cancer in five continents (OMS-CIRC)
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Comparaison des taux (1) Introduction Taux de mortalité et taux dincidence sont des mesures brutes Souvent destinés à comparer plusieurs populations Nécessité que les deux populations soient comparables au moins sur les facteurs principaux qui sont liés à de nombreuses maladies (facteurs de confusion) âge sexe CSP
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PCOM)/121– ILng e030/is(Mlie -Proayer .PsbbaF-reiemîN
edétdéM F210lucapentiellinecMoe eéU inevb saAenn 2011 -2rsitaireCPIL– 21/10/03 e)OMbbor .aFemPs-rîNlignise ay(M-PerEp -R1TEloioémidnoC– eiged stpecMSA
Standardisation directe (2) Technique choisir unepopulation de référencedont on connaît la distribution de lâge dans les 2 populations à comparer: appliquer aux taux spécifiques de mortalité par âge, la distribution de l âge de la population de référence dans chaque population nombre attendu de décès à chaque niveau de l âge nombre attendu de décès total = nombre attendu total / effectif deTaux Standardisé la population de référence 39
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Standardisation directe (1) Exemple taux de mortalité par cancer du sein chez les femmes 2 régions françaises A et B Destructure d âgeOn veut lescomparer nécessité de « gommer » l effet de lâge: variable de standardisation ou d ajustement On choisit une population de référence dont on connaît la répartition de lâge ex: France (femmes)
P o p u la t i o n A  D é c è s    A g e T a u x d e m o rta litét h é o r i q u e s   sp éc ifiq u es g e âp a r pour 100 000 fem m es    1 5 - 3 4 0 , 6 0 0 7 2 0( 1 6 5 0 ,6 ) / 1 0 0 0 0 0 9 9 3 5 - 4 4 2 4 , 9 1 7 2 4 4 5 - 5 4 7 4 , 7 3 8 7 6 5 5 - 6 4 1 1 9 , 7 4 1 3 4I I I 6 5 - 7 4 1 3 9 , 4 2 7 9 1 > 7 4 3 0 3 , 8 2 5 0 6n d a r d is é t a  AT a u x s    II I 5 1 3 0 1 T a u x b r u t 1 5 , 2 1 5 1 3 0 3 4 9 6 6 0 0 0 = 4 3 ,3 / 1 0 0 0 0 0    é f RP o p u la t i o n     A g e E f f e c t if          1 5 - 3 4 1 6 5 7 2 0 0 0  3 5 - 4 4 6 9 2 4 0 0 0  4 5 - 5 4 5 1 8 9 0 0 0  5 5 - 6 4 3 4 5 4 0 0 0  6 5 - 7 4 2 0 0 2 0 0 0  > 7 4 8 2 5 0 0 0         T o t a l 3 4 9 6 6 0 0 0         P o p u la t i o n B II ID é c è s   A g e T a u x d e m o rta litét h é o r i q u e s   sp éc ifiq u esa pour 100 000 fem m esp r â g e 1 5 - 3 4 0 , 4 0 0 0 7 2 5( 1 6 / 1 0 0 0 0 0 0 ,4 ) 6 6 3 5 - 4 4 1 7 , 9 1 2 3 9 4 5 - 5 4 4 3 , 1 2 3 3 6 5 5 - 6 4 7 0 , 7 2 2 4 2I I I 6 5 - 7 4 8 9 , 4 1 7 9 0 > 7 4 1 3 7 , 7 1 1 3 6 t  sT a u x Ba n d a r d is é  Taux brut27,8      8709    34 986760 90 00 = 24,9/100 000  40
Comparaison des taux (3) Nécessité de standardisation définition: technique permettant de rendre les mesures de risq om rablesElimination de leffet d1 facteur direucet ecmenpta liéau taux brut intérêt comparaison de taux entre eux selon les pays, les régions pour formuler des hypothèses de travail types de standardisation directe indirecte
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