Mlle Sophie M ans G1P0 consulte pour algie pelvienne le

Lg

Description

Niveau: Supérieur
1Dossier 3 • Mlle Sophie M., 27 ans, G1P0, consulte pour algie pelvienne le 15/12. • DDR : 10/11 • TTT actuel : Clomid 2 cp par jour de J3 à J7 • ATCD : – IVG par aspiration à 17 ans (suites fébriles) – Prise de pilule de 17 à 24 ans (Minidril*) – Infertilité de trois ans traitée par son gynécologue, sans bilan préalable, avec du Clomid – Cycles réguliers de 27 jours. – Tabagisme (10 PA) – Hépatite B ancienne guérie (origine sexuelle) • Vous redoutez une grossesse extra utérine. Pourquoi ? « La GEU y penser à chaque fois, ce n'est point assez y penser» • Les arguments cliniques : La douleur associée au retarde de règles • Le terrain à risque : – probable ATCD d'infection pelvienne post abortum OR= 2 à 7, – l'infertilité (quel est l'état des trompes ?) OR= 2 à 5, – le tabagisme OR= 2 pour 20 cig/j – le traitement inducteur de l'ovulation OR= 1,6 • L'examen clinique retrouve une sensibilité anormale du cul de sac droit .Les béta HCG sont mesurés à 1700 unités, qu'allez vous rechercher à l'échographie ?

• perturbations graves du bilan hépatique et de la formule sanguine


• siège latéro utérin


• traitement


• diminution du taux de j4


• traitement médical


• sensibilité anormale du cul de sac droit


• probable atcd d'infection pelvienne


• signes de geu


• taux de perméabilité tubaire


• visualisation du sac

Sujets

• Sophie
• Johnson
• Traitement
• Thérapie

Informations

• Publié par: profil-nechor-2012
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• Langue: Français

Extrait

Dossier 3

• Mlle Sophie M., 27 ans, G1P0, consulte pour algie

pelvienne le 15/12.

• DDR : 10/11

• TTT actuel : Clomid 2 cp par jour de J3 à J7

•

A

T

C

D

:

– IVG par aspiration à 17 ans (suites fébriles)

– Prise de pilule de 17 à 24 ans (Minidril*)

– Infertilité de trois ans traitée par son gynécologue, sans bilan

préalable, avec du Clomid

– Cycles réguliers de 27 jours.

– Tabagisme (10 PA)

– Hépatite B ancienne guérie (origine sexuelle)

• Vous redoutez une grossesse extra

utérine. Pourquoi ?

« La GEU y penser à chaque fois,

ce n’est point assez y penser»

•

Les arguments

cliniques

: La douleur

associée au retarde de règles

•

Le

terrain à risque

:

–

probable ATCD d’infection pelvienne post abortum

OR= 2 à 7,

–

l’infertilité (quel est l’état des trompes ?) OR= 2 à 5,

–

le tabagisme

OR= 2 pour 20 cig/j

–

le traitement inducteur de l’ovulation OR= 1,6

• L’examen clinique retrouve une sensibilité

anormale du cul de sac droit .Les béta

HCG sont mesurés à 1700 unités, qu’allez

vous rechercher à l’échographie ?

• Écho pelvienne suspubienne ( vessie pleine) puis

vessie vide par voie endovaginale.

• On cherche une grossesse inta utérine (SG intra utérin

avec une vésicule vitelline ou un embryon)

• Les signes de GEU sont indirects (absence de GIU et

taux des béta HCG >1000)

• Les signes de GEU sont directs masse latéro utérine

MLU avec aspect de couronne trophoblastique

hyperéchogène, visualisation du sac, de l’embryon et

parfois de l’activité cardiaque. Dans 85 % des cas du

coté du corps jaune.

• Recherche d’un épanchement péritonéal (inconstant) de

siège latéro utérin ou dans le douglas.

• Douleur au passsage de la sonde.

• Attention au pseudo sac !

• Votre diagnostic se confirme. Quelles sont

vos options thérapeutiques ?

Les options :

•

L’abstention n’est, ici, pas possible (il faut que

la patiente soit asymptomatique, qu’il y ait un

taux faible de béta <1000 avec décroissance

spontanée, que l’hématosalpynx soit inférieur

à 3 cm et qu’il n’y ait pas d’épanchement)

•

Le traitement médical par injection de

méthotrexate est possible .

•

Le traitement chirurgical

au cours d’une

coelioscopie diagnostique est possible.

• La décision repose sur un arbre décisionnel qui

intègre les antécédents de la patiente (la trompe

doit être saine), son adhésion au traitement

ambulatoire et les critères de risque d’échec du

MTX (en cas de grossesse très évolutive avec

une AC+, un taux de béta élévé >10000 où le

risque d’échec est >25%)

• On peut s’aider du Score de Fernandez pour

choisir. Il intègre : la taille de l’hématosalpynx, le

taux de béta, la progestéronémie, l’existence

d’un épanchement, la douleur, l’age

gestationnel.

• Vous décidez d’un traitement médical,

expliquez.

Le MTX

•

Il existe plusieurs protocoles. Le bilan pré

thérapeutique élimine les CI (perturbations

graves du bilan hépatique et de la formule

sanguine).

•

Protocole parentéral habituel : On injecte une

dose unique de 1 mg/Kg ou de 50 mg/m2 en

IM.

•

Protocole in situ écho guidé : 100 mg injectés,

avec des taux de succès identiques et une

diminution des effets secondaires.

• Quelle sera votre surveillance du

traitement ?

• On surveille la

décroissance des béta

à

J4 et J7, puis une fois par semaine jusqu’à

négativité.(les béta continue en effet à

monter jusqu’à J4 dans 85% des cas)

• Le succés du traitement est attesté si la

diminution du taux de J4 à J7 est >15%.

• Dans le cas contraire une dose de

rattrapage peut être faite.

• On ne réalise jamais plus de trois doses.

On surveille cliniquement :

• Les

effets secondaires mineurs

(conjonctivite,

nausées, diarhée, mucite, anomalie de la NFS et du

bilan hépatique) sont partiellement corrigés par une dose

d’acide follinique de 0,1 mg.

• Les

effets secondaires majeurs

sont allergiques

(Steven Johnson) et la rupture de la GEU (même en cas

de réussite du traitement avec des taux très faibles).

• Il n’existe pas de critère prédictif fiable. La patiente doit

en être informée.

•

NB : Ne pas confondre avec l’habituel syndrome de

séparation qui survient dans 50 % des cas, plutôt

vers J8.

•

Au total,

si on a éliminé

• les contre indications absolues ( GEU rompue avec

épanchement extrapelvien) et relatives ( AC+,

HCG>15000, épanchement pelvien pour certains)

• Les non indications : patiente non compliante, doute

diagnostic, ATCD de GEU homolatérales avec trompe

pathologique exposant à la récidive)

• On aboutit à 80% à 90% de succés en 34 jours (en

moyenne, mais peut durer jusqu’à 3 mois) avec un taux

de perméabilité tubaire de

55% dans les suites.

• Ces résultats semblent équivalents à ceux de la

chirurgie et des études prospectives randomisées sont

en cours pour les départager, même si le vécu de la

patiente semble meilleur en cas de coelio.